事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 子ども13人、保育士3人で保育をしていた。 9:20　保育士①③が子どものそばにつき、朝のお集まりをしていた。 　　　保育士②がおやつのテーブルについていた。 　　　いつもの手順でアレルギー除去食の本児を一番に呼び、一人だけ先におやつにするようにした。 　　　　・保育士②は＜一人だけ先におやつにする＞のは牛乳除去だからということの意識がなかった。 　　　　・飲む前のチェック表が無記入だった。 　　　　・担任同士で声を掛け合うことがなかった。 9:29　保育士②が牛乳を飲ませてしまった。本児が飲んでいるのを保育士①③が気づき大声を出したことにより保育士②も気づき飲ませるのを中断させた。 9:30　保育士②が園長に報告し、保護者にも連絡を入れる。 9:35　救急車を要請。 9:43　救急車により病院へ搬送。 症状：牛乳の誤提供によるアレルギー事故。本児がアレルギー除去児だということは全職員に周知済であった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 9時29分頃
      発生場所 保育室

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 13名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 誤って飲み込む

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故防止マニュアルの中に食物アレルギーマニュアルはあるが古く、見直しをしていなかった。 アレルギー食品別のマニュアルがなかった。 フリー保育士が担任になり、新しい職員体制で保育がスタートし、1週間が経過したばかりで、担任同士での引き継ぎ事項の連携が不十分だった。
      （ソフト面）改善策 事故防止マニュアルの再確認、見直し、整備をする。 全職員で市の食物アレルギー対応マニュアルの読み合わせをする。 アレルギー対応マニュアルの見直しに全職員で参加する。 職員会議、園内研修で今回のことを話し合い連携の大切さを再確認する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 配膳台が狭い。
      （ハード面）改善策 職員誰でもわかるような青トレーに名札・ピンクコップ・除去おやつを配膳する。通常食と一緒に置かない。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 午前のおやつ時に、除去食児の喫食の様子がお集まりをしている保育士たちから見えづらかった。
      （環境面）改善策 除去食児のおやつの時に、そばで援助する保育士、他の保育士の位置、行動の確認の声かけをする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本児が除去食児ということは全職員で周知しているが、保育士②はなぜ、アレルギー除去食児が先に一人で食べるということが、その時その場で腑に落ちなかったのか。保育士②の意識がなかった。 ―
      （人的面）改善策 おやつ、お集まり等時の担任同士の位置や行動確認する。 職員誰でもわかるような青トレーに名札・ピンクコップ・除去おやつを配膳してあるものをマニュアルに沿って対応する。 食事の際の危険性を全職員で再認識する。 ―

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本事故の発生は、職員の担当の配置換えにより、本アレルギー児に関する職員間の情報共有の徹底が行われていなかったことに起因している。今後も当市のアレルギー対応マニュアルの提供や市職員による相談等を行い、再発防止に努める。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031072
    データ提供元データ番号 H28_2016_236
    初回掲載年月日 平成28年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

誤って飲み込む/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:53　おやつのため着席。通常は牛乳除去のため本児は別の机と椅子にて他児と離れた位置で食べるが、皆と同じ机の椅子に着席。 14:55　担任が牛乳の入ったコップを他児の目の前に置く。（通常は、別のトレイ、別色のコップとお皿に入ったおやつのトレイを本児から先に配膳）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 14:56　「牛乳どうぞ」の保育士の合図で他児が飲み始め、おやつのお皿を担任が配り始める。 14:58　本児の左隣の他児が飲みかけのコップを本児の側に置いたところ、本児が牛乳の残っているコップを口にする。

誤って飲み込む/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●月●日に購入した加工食材「●●」を●月●日午後のおやつに提供した。 14:15　調理員（1名）が開封し調理を開始する。 14:36　調理が終了。 14:45　配膳が完了する。 15:05　保育士が配膳台より保育室へ運ぶ。 15:10　当該児へおやつを提供し喫食する。 15:20　喫食を完了したので保育士が当該児の手や顔を濡れたおしぼりで清拭する。その際、異状は見られなかった。 15:30　遅番の保育士に引継ぎをし、普段通りに遊んで過ごす。 16:30　当該児が咳き込む様子に保育士が気づき、薄着だったため長袖シャツを着せて様子を見る。 16:40　オムツ交換を行う。その際、左腰に1つの発疹を見つける。（●月●日ころから既に発疹があったと保護者から報告あり） 16:50　水分補給のため麦茶を飲む。その際少量の嘔吐があった。（吐物は●●と牛乳）その後、咳の症状が強くなり、泣き始めたため、保育者が抱っこし落ち着かせる。熱を計測したところ37．1℃であった。 17:15　保護者がお迎えに来たので引き渡す。その際、園での様子を伝えた（鼻水・咳・検温結果など）。帰宅後、全身に蕁麻疹と呼吸器疾患症状が現れた。 18:00　父親の帰宅を待って救急車を要請し、救急車にて病院に搬送。アナフィラキシーと診断され入院する。 【翌日】 07:20　姉の登園の際、父親から昨日夜入院した経緯の報告を受ける。 08:00　栄養士と情報共有をした後、前日に提供した食材を確認。廃棄済みの外層から●日午後に提供した加工品食材の原材料に乾燥卵白が含まれていることが判明。 10:25　主任保育士が保護者（母親）に電話連絡を入れ、園で乾燥卵白を誤食してしまったことを報告し謝罪する。 【●月●日】 10:30　当該児は発疹も治まり普段と変わりない体調に戻ったとの報告を受ける。

誤って飲み込む/1～4歳 その他/保育園, 育児用粉ミルク

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育園, 育児用粉ミルク 事故内容：その他 事故詳細：子供にアレルギーがあり、保育園で指定のミルク以外のものを誤って飲んで救急で病院に搬送された。保育園の対応に納得できない。

その他（種別不明を含む）/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:09　元気に登園する。異常なし。室内で玩具で遊ぶ。 10:50　給食を食べ始める。 11:15　機嫌が悪くなり、大泣きし始める。 11:25　食物残渣の嘔吐あり。その後も2度嘔吐し、合計3回嘔吐した。全身発赤みられた。 11:30　母親へ連絡し状況説明する。電話で謝罪。園医のＡ病院は休診のため連絡がつながらなかった。 11:40　当該児と看護師、担任が保育園を出発。園に一番近いアレルギー科のあるＢ病院を受診する。 11:55　医院到着。受診。「呼吸状態は保たれており、食物アレルギーの疑いでリンデロン注射を実施。」そのまま処置室で30分経過観察をする。 12:25　母親が病院へ到着する。園側が謝罪。医師より状況説明される。 12:55　呼びかけに開眼するも全身の発赤持続。セレスタミン配合シロップ処方され1回分内服。 13:15　帰宅の許可あり、帰園する。保育園着。呼吸が浅く、口唇・爪にチアノーゼがみられ、本人の状態も改善がみられないため、母親の同意を得て救急要請した。 13:20　救急隊到着。母親が同乗しＣ病院へ救急搬送出発する。その後「アドレナリン注射し、意識回復。念のため1泊入院となる。」と連絡が入る。 【●月●日】 10:00　退院。姉の登園の際に父親に謝罪。 16:30　姉の迎えに母親と保育園に来た。 【●月●日】 登園なし。 【●月●日】 08:00　登園する。異常なし。（上記、第一報にて報告済） 【●月●日】 退院により終診とする。アレルギー検査予定していたが、夏風邪による微熱があり検査は延期している。今回の事故を受けて、コンタミネーションの確認を保護者へ依頼した。父母ともに卵の提供について許可していたため、園に迷惑をかけてしまった旨を謝罪された。

その他（種別不明を含む）/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    給食を食べ、 午睡に入る。 13:25 熟睡したことを（保育士が）確認しその場を離れた。その後２回確認されたが、異常は無かった。 14:07 顔が青ざめ、様子がおかしいのを発見された。病院に搬送されたが、死亡した。

その他（種別不明を含む）/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から微熱があったので職員1名が検温を定期的に行い保育をしていた。11:20、昼食時間になり、給食を普段通りに食事をとっていたところ、本児が急に痙攣をおこし始めた。保育教諭がすぐ隣にいたので本児の変化に気づき、口の中に食べ物が入っていたので直ちにかき出し口の中に異物がないか確認する。担任保育保育教諭が椅子からおろし抱っこして声をかけ続けると2分後に痙攣が収まり唇の色も戻り泣き出す。