事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:09　元気に登園する。異常なし。室内で玩具で遊ぶ。 10:50　給食を食べ始める。 11:15　機嫌が悪くなり、大泣きし始める。 11:25　食物残渣の嘔吐あり。その後も2度嘔吐し、合計3回嘔吐した。全身発赤みられた。 11:30　母親へ連絡し状況説明する。電話で謝罪。園医のＡ病院は休診のため連絡がつながらなかった。 11:40　当該児と看護師、担任が保育園を出発。園に一番近いアレルギー科のあるＢ病院を受診する。 11:55　医院到着。受診。「呼吸状態は保たれており、食物アレルギーの疑いでリンデロン注射を実施。」そのまま処置室で30分経過観察をする。 12:25　母親が病院へ到着する。園側が謝罪。医師より状況説明される。 12:55　呼びかけに開眼するも全身の発赤持続。セレスタミン配合シロップ処方され1回分内服。 13:15　帰宅の許可あり、帰園する。保育園着。呼吸が浅く、口唇・爪にチアノーゼがみられ、本人の状態も改善がみられないため、母親の同意を得て救急要請した。 13:20　救急隊到着。母親が同乗しＣ病院へ救急搬送出発する。その後「アドレナリン注射し、意識回復。念のため1泊入院となる。」と連絡が入る。 【●月●日】 10:00　退院。姉の登園の際に父親に謝罪。 16:30　姉の迎えに母親と保育園に来た。 【●月●日】 登園なし。 【●月●日】 08:00　登園する。異常なし。（上記、第一報にて報告済） 【●月●日】 退院により終診とする。アレルギー検査予定していたが、夏風邪による微熱があり検査は延期している。今回の事故を受けて、コンタミネーションの確認を保護者へ依頼した。父母ともに卵の提供について許可していたため、園に迷惑をかけてしまった旨を謝罪された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 11
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 男
    被害者特記事項 ミルク、バナナのアレルギーは対応していたが、卵によるアレルギーはなかった。給食で厚焼き玉子約2×3センチ大を2/3程度摂取したところ卵によるアレルギー反応が出た。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 5.食事中(おやつ含む)

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      診断名 卵アレルギー（疑い）によるアナフィラキシーショック

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 6.アナフィラキシーによるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　1～2　)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 「食物アレルギーマニュアル」を作成し、各クラスに設置。 事故防止及び緊急対応に備えて講習会は積極的に行っていた。
      （ソフト面）改善策 〇/〇職員会議にて事故再発防止に対し、全職員で要因分析を実施した。 今後も定期的に講習会を実施し、全職員への事故防止及び危機管理に対する意識向上に努める。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　毎日　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　毎日　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　毎日　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 安全対策において園内でマニュアル化し実施している。
      （ハード面）改善策 全職員に引き続き、周知徹底し安全対策及び事故防止に努めていく。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 アレルギー科を受診したが、診察後も状態があまり改善せず、結果的に救急搬送となった。子どもは急激に悪化する可能性が高く、救急搬送を第一選択とするべきであった。
      （環境面）改善策 救急対応についてアレルギーマニュアルの症状チェックリストの再確認を行う。 日頃より保護者との連携をまめに行い、アレルゲンとなる食材は少量ずつ慎重に与える。 子どもの状態を注意深く観察し、少しでも判断に迷う場合は救急搬送をする。 お試しの食材は給食で提供する量を明確に提示し、自宅で問題ないかを確認してもらう。 現在、卵のメニューは月に1回程度の提供（25ｇ以内）だが、今後提供を継続するかを栄養士含めて検討する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 登園（8：00）時より著変なく、室内遊びにていつも通りに過ごしていた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]アレルギーがあるため個別テーブルで専用エプロンを着用し、マンツーマンでの食事介助をしていた。異変後、病院受診はクラス主任保育士・看護師が同行した。病院で母親と合流し、帰宅の許可あり、姉のお迎えもあり一旦帰園とした。その後、救急搬送の際は母親のみの同乗となった。救急隊へは時系列で詳細な報告を行った。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 受診及び救急搬送するまで、園児の側には看護師または担当主任保育士が必ず付き添い状態確認を行った。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 受診の際、母親と合流し、状況説明を行ったが、受診後も母親の不安が強く、園児の状態も安定しないため救急搬送の選択をした。搬送時にコロナ禍の人数制限もあり、看護師の同乗はしなかったが、経過を把握している職員が可能であれば付き添い精神的なフォローをする必要があった。
      （人的面）改善策 急変時は子どもだけでなく親の不安も強いため、具体的な経過説明や労いの声掛けなど精神的なサポートを十分に行っていく。また、アレルギー児の食事介助は普段の様子の変化に早く気づきやすいクラス担任が引き続き介助する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 下記のとおり、施設に助言をおこなう ○職員の安全意識に対して「食物アレルギーマニュアル」「保育所におけるアレルギー対応ガイドライン2019年改訂版」の周知を徹底し保育にあたる。 ○日頃から丁寧に保護者と児の状態の情報共有化を図る。 〇児に対しては慢心することなく危機管理意識を持って保育にあたる。 〇児に変化が現れた時にはためらいなく救急要請を行う。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037515
    データ提供元データ番号 2021_822
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

誤って飲み込む/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●月●日に購入した加工食材「●●」を●月●日午後のおやつに提供した。 14:15　調理員（1名）が開封し調理を開始する。 14:36　調理が終了。 14:45　配膳が完了する。 15:05　保育士が配膳台より保育室へ運ぶ。 15:10　当該児へおやつを提供し喫食する。 15:20　喫食を完了したので保育士が当該児の手や顔を濡れたおしぼりで清拭する。その際、異状は見られなかった。 15:30　遅番の保育士に引継ぎをし、普段通りに遊んで過ごす。 16:30　当該児が咳き込む様子に保育士が気づき、薄着だったため長袖シャツを着せて様子を見る。 16:40　オムツ交換を行う。その際、左腰に1つの発疹を見つける。（●月●日ころから既に発疹があったと保護者から報告あり） 16:50　水分補給のため麦茶を飲む。その際少量の嘔吐があった。（吐物は●●と牛乳）その後、咳の症状が強くなり、泣き始めたため、保育者が抱っこし落ち着かせる。熱を計測したところ37．1℃であった。 17:15　保護者がお迎えに来たので引き渡す。その際、園での様子を伝えた（鼻水・咳・検温結果など）。帰宅後、全身に蕁麻疹と呼吸器疾患症状が現れた。 18:00　父親の帰宅を待って救急車を要請し、救急車にて病院に搬送。アナフィラキシーと診断され入院する。 【翌日】 07:20　姉の登園の際、父親から昨日夜入院した経緯の報告を受ける。 08:00　栄養士と情報共有をした後、前日に提供した食材を確認。廃棄済みの外層から●日午後に提供した加工品食材の原材料に乾燥卵白が含まれていることが判明。 10:25　主任保育士が保護者（母親）に電話連絡を入れ、園で乾燥卵白を誤食してしまったことを報告し謝罪する。 【●月●日】 10:30　当該児は発疹も治まり普段と変わりない体調に戻ったとの報告を受ける。

その他（種別不明を含む）/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　登園。発熱はなかったが、食欲がなく（自宅での朝食と園での10時のおやつは食べなかった。）、うとうとした状態であったため、目を離さないようにすることを職員間で確認。 11:00　昼食（全部食べる。） 12:30　午睡開始。 15:33　午睡から目覚めなかったため、保育士が「おやつを食べよう。」と声をかけると目を開け、その瞬間に1分位痙攣発症（1回目。目を斜め上方向へ向け、両手を左右に振る。意識あり。）。母親へ連絡し、もう一度痙攣を発症したら救急搬送すること説明し了解を得る。 15:45　2回目の痙攣が1分間あったため、救急車要請。 15:55　救急車到着。 16:00　●●病院搬送（職員2名同乗:看護師・クラスリーダー）。搬送中に痙攣（3回目・意識あり）発症。痙攣後に指しゃぶりをする場面があった。 16:20　●●病院に到着。母親も病院に到着。到着後に痙攣（4回目）発症し、痙攣止めの注射接種後、容態が急変したため、●●病院へ搬送することを母親と保育園職員に医師より説明がある。（職員は容態急変時に病室外で待機しており、意識があったかの確認はとれていない。また、母親の精神状態が不安定なため、母親へ聞取りは行えなかった。） 17:30　●●病院到着。IＣUに入院（母親のほか、父親、姉、祖父母親も随時到着）。 21:15　職員が、医師からの説明を受けた保護者から現在の状態について聞く。「脳が腫れている状態。急性脳症の疑いありとのことで、自発呼吸ができないため、呼吸器をつけている。眠らせた状態でないと投薬ができない。眠らせたままの状態で引き続き投薬を行う。まだ時折痙攣もある状態。」 21:20　父親に挨拶し、職員は帰園。 【●月●日】 姉の参観日に夫婦で来園時に聞取。検査結果により、難治頻回部分発作重積型急性脳炎と診断名がつく。引き続きＩＣUで治療中。眠らせたままの状態で投薬は続いており、呼吸器を装着していた。 【●月●日】 母親から、呼吸器を外すと自発呼吸が見られたので　IＣUから一般病棟に移ったことを看護師が聞取。名前を呼ぶと目を開けたり、手を握ったり開いたりの反応も見られるようになった。子どもの年齢が低いため夫婦で交代で24時間付き添いしている。今後はリハビリ的な治療も開始となるだろうとのこと。

誤って飲み込む/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    子ども13人、保育士3人で保育をしていた。 9:20　保育士①③が子どものそばにつき、朝のお集まりをしていた。 　　　保育士②がおやつのテーブルについていた。 　　　いつもの手順でアレルギー除去食の本児を一番に呼び、一人だけ先におやつにするようにした。 　　　　・保育士②は＜一人だけ先におやつにする＞のは牛乳除去だからということの意識がなかった。 　　　　・飲む前のチェック表が無記入だった。 　　　　・担任同士で声を掛け合うことがなかった。 9:29　保育士②が牛乳を飲ませてしまった。本児が飲んでいるのを保育士①③が気づき大声を出したことにより保育士②も気づき飲ませるのを中断させた。 9:30　保育士②が園長に報告し、保護者にも連絡を入れる。 9:35　救急車を要請。 9:43　救急車により病院へ搬送。 症状：牛乳の誤提供によるアレルギー事故。本児がアレルギー除去児だということは全職員に周知済であった。

ものがつまる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時の状況：鼻水、咳が少々あり。機嫌良好。食欲あり。 11:00　昼食開始。 11:40　キウイを食べた。 11:50　午睡（入眠） 12:55　午睡中に咳き込み泣いて起床。息もゼコゼコしており、I保育士がO看護師に伝達。咳、息の荒さ、蕁麻疹（左肘窩（ちゅうか））確認。※キウイのアレルギーの可能性がないか、献立を確認。 13:00　母親にI保育士から連絡。母親が休みだったため、迎えに来ていただけることになった。 13:20　母親迎え。顔面紅潮、顔色不良もあり。（かかりつけ医の小児科に受診しようとしたが昼休憩だったため、●●病院に受診。受診途中で、顔色の悪化、意識消失、窒息に近い状況に状態が悪化し緊急外来で対応。） 14:00　父親から●●病院に向かう際に、分園に連絡が入る。「母親から、K君の様子が・・・。死にそう。」と連絡が入り、何があったのかを教えてほしい。」とのことであったため、I保育士が上記の説明を行った。

その他（種別不明を含む）/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から微熱があったので職員1名が検温を定期的に行い保育をしていた。11:20、昼食時間になり、給食を普段通りに食事をとっていたところ、本児が急に痙攣をおこし始めた。保育教諭がすぐ隣にいたので本児の変化に気づき、口の中に食べ物が入っていたので直ちにかき出し口の中に異物がないか確認する。担任保育保育教諭が椅子からおろし抱っこして声をかけ続けると2分後に痙攣が収まり唇の色も戻り泣き出す。

その他（種別不明を含む）/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:20　登園 08:24　ＫＴ36.9℃　午前睡の寝かしつけ開始。 08:41　抱っこで寝かしつけ中突然「うっ！！」と嘔吐しそうになったため、タッピングしようとしたら硬直開始。左右対称。意識なし。「園長●●先生●●ちゃん変です」と呼ぶ。 08:41　看護師到着。硬直に加え、何かつまった感じで嘔吐しそう。呼吸できていない様子。顔色が黒っぽくなっている。目は白目。 08:42　タッピング強めにし、嘔吐なし。119番要請。ＡＥＤ、ＳｐＯ2依頼。 08:43　110番にかけてしまい、119番にかけ直す。唾液様嘔吐極少量すると、「う゛－」と声を出し呼吸をしだす。ＳｐＯ2　95～97％　起き上がろうとするも起きれず。硬直消失。 08:44　急に動きが止まり、呼吸はしている。ＳｐＯ2　95～97％ 08:45　声かけ反応なし。息あり。ＳｐＯ2　97％　Ｐ（119）　声かけに反応し開眼するも、すぐ閉眼し不明瞭。 08:46　再び身体動かし始める。 08:47　自力で起き上がろうとするが、すぐに横になる。顔色普段より悪いが酷くない。 救急隊到着。ＳｐＯ2　95～98％であった。救急隊抱き上げ「意識あるね」と言い「ママが抱っこして乗って」とそのまま救急車へ乗り込む。救急隊には緊急時対応カード（記録用紙）を渡し、8:41～硬直し意識なく、呼吸もないようで嘔吐後に呼吸が再開した旨を伝えた。救急車内、再度意識消失。バイタル異常なし。救急隊より、かかりつけ医に連絡。傾眠傾向のため、●●病院の指示があり、●●病院へ救急搬送となる。血液検査、体液検査の結果、ノロウイルス陽性。（コロナ、インフル、ロタ陰性） 　「胃腸炎関連痙攣」と診断され、頻回に繰り返すことからそのまま入院となる。院内でも痙攣2分近く1度起きたが、午前11時頃、抗けいれん剤投与し、24時間痙攣が起きず過ごした。 【翌日】 15:00　退院。2～3日は痙攣に注意し、様子を見ることとされ、●月●日まで安静、●月●日より登園再開している。