事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容：0歳児5名に食事（当該児童はミルク）を与えていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：保育士は3名配置（うち1名（保育士Ｃ）は食事介助のため応援配置）。保育士ＢとＣが4人に離乳食を与えていた。保育士Ａはミルクづくりをしていた（5名中4名は、離乳食終了後、ミルクを与える手順、与えるまでの時間が温度が下がる手順、1名のみミルクのみを与える手順。そのため4名分が時間経過で適温になるのに対して、その時間がないので、適温まで冷却して授乳すべきところ、十分に温度が下げることなく提供し、その際、液漏れから、園児の右胸部に火傷を与えた。ミルクの温度は、粉ミルクを溶かす段階では70℃以上。 当該児童の様子・活動状況：当該児童は食時間前から機嫌が悪く、当該保育士が抱っこして対応していたが、多少落ち着いたので授乳をした。普段より吐き戻しが多い子なので、今回も液漏れではなく吐き戻しだと考え、火傷の可能性に気づかなかった。 他の児童の様子・活動内容：他の園児4人に対し、保育士が2名ついており、配置上は余裕があった。 【時系列】 11:00　保育士Ａが、調乳を開始。 11:10　保育士Ａは、当該園児にミルクを与えたが、飲み始めてすぐに吐き戻す。その後も泣いていたので不審に思い、衣服がミルクで濡れていることに気づいた。 11:12　保育士Ａは、ガーゼが濡れていたので服を着替えさせようとした際に、皮膚が赤くなっており火傷に気付く。ガーゼをはがしたことにより皮もはがれてしまった。急ぎ近くにいた主任に報告。主任から保育室の前の事務室にいた園長に連絡があり、2人でお怪我の様子を確認し、園長が濡らしたタオルでの患部冷却と受け入れ病院探しを指示。 11:20　その後、主任がガーゼの上から保冷剤で冷やす応急措置を取りつつ、受け入れ病院が定まらなったので、園長が救急車要請を指示。 11:28　保育士Ｂが救急に連絡。オペレーターからの指示で流水で患部を冷やす。 11:35　主任が保護者に電話連絡。救急搬送するが同行するか否かの打診を行い、同行する旨の返事をいただいた。 11:40　救急隊到着。救急活動が開始され、当該園児を火傷Ⅰ度及びⅡ度と判断し、受け入れ病院の調整を開始。 11:45　当該児童を、救急車内に収容。 11:50　母親が園に到着した。お詫び（園長）と事故時の状況説明（主任）から行った。この間、当該児童に対し、アルミ薄紙による保護等の救急活動が進められた。 11:54　救急車が病院に向け出発した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 5
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４か月
    性別 男
    被害者特記事項 ①0歳児(産休明け)保育の困難性｡②慣らし保育期間中でお子様の情報がまだ十分ではなく､ﾐﾙｸの吐き戻し癖と当方のﾐﾙｸ漏れの違いに気づきにくかった｡他の保護者様からの改善要望は特になく､1件だけｺﾛﾅ休園の際の不満があり､園運営に緊張感が足りないとの苦情があった｡

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI やけど
      発生時の状況 5.食事中(おやつ含む）

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.火傷
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
      診断名 胸部熱傷

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　１　)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 0歳児のクラスは、5人すべてが慣らし保育の対象園児。2週目に入り昼食に提供（離乳食。ミルク）の段階になったが、当該児は月齢が低く不安定であった。0歳児担当は保育士Bが継続した経験者、保育士Aが新規担当者で、保育士A自らも経験を積む過程だったため。
      （ソフト面）改善策 0歳児保育、特に産休明けに近いお子さんの保育は経験者でも難しい面があり、不慣れな中での安全確認の漏れを防ぐためには、オンザジョブトレーニングを繰り返し行う事がリスクを低減する改善策と考えます。当園では「授乳手順」を改善したマニュアルに基づき、全職員が授乳時の安全確保の課題と向き合う研修を行いました。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　２　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(使用時)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(使用時)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 温度設定が簡単にできるポットの不足。授乳温度の確認手段の不足。
      （ハード面）改善策 ①授乳温度が高温にならないような温度管理ができるポットの導入。②哺乳瓶の表面温度の視覚的確認が出来るように、温度チェッカ―を導入。①，②ともた直ちに配置しました。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 環境面では、離乳食組とミルクのみの園児の同時対応に環境面での工夫が不足していた。離乳食組4名は保育士Bと保育士Cの2名で対応していたが、ミルク作りに不慣れな保育士Aが調乳室で5人分を作る作業をしかつすぐに与える哺乳瓶が1、後程与える哺乳瓶が4あり混乱が生じやすかった。これを防ぐ環境面での工夫が十分ではなかった。
      （環境面）改善策 離乳食組とミルク組が相互に視野に入るような保育環境を設定する。保育士同士の確認がしやすい位置取りを工夫する。また授乳温度の複数人によるダブルチェックを行う。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]よく吐き戻す癖あり。当日は機嫌が悪く泣き止まなかった、慣らし保育中で不安定であった。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）] 1：1で授乳していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]保育士Bと保育士Cが同室内、至近距離で離乳食を各々2名ずつに与えていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 年度初め、慣らし保育期間、0歳児保育というリスク要因の多い時期であることに留意し、より一層の注意を払う必要が有ったが、結果として十分ではなかった。0歳児保育に求められる保育技術について、経験の少ない保育士が多い当園としての支援体制について保育士数という量的な対応だけでなく、質の面での配慮について思いを致すべきであった。
      （人的面）改善策 これを防ぐ為には、保育士個々の保育能力を高める必要がある。保育士としての職業的修練の実践に加えて、同時に園運営ではこの事例を参考に全保育士が自己の課題という認識を持ち、能動的に再発防止に取り組むことが改善策となる。施設長の職務として職員に十分な研修機会や心配事の相談に乗るなどの保育士支援等を通じて施設として保育の質の向上図り、合わせて改善策としたい。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039611
    データ提供元データ番号 2022_1181
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

やけど/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    12:10　0歳児保育室にて、A保育士（フリー）が本児にミルクを飲ませようとしたが嫌がって飲まず。 12:13　B保育士（担任）は、ミルクが冷めると思い、ポットから90℃のお湯をバケツに545ml程度張り、哺乳瓶を入れて温め、保育室内のおもちゃ棚の上に置いた。 12:15　Ｂ保育士は子どもが寝始めていたので、職員用の給食を取りに保育室を出た。本児以外の6名は午睡中。Ａ保育士は他児の検温、Ｃ保育士（担任）は一人の児童を寝かしつけていた。本児はつかまり立ちが出来はじめたところであり、午前睡もしていたため、眠たくない様子で機嫌よく遊んでいた。Ｃ保育士は、棚の上にバケツがある事を見ていたが、本児が手の届く範囲とは思っていなかった。 12:16　本児が棚につかまり立ちし、バケツのふちに手をかけた拍子にお湯がこぼれ、本児の肩・腹部・背部に熱湯を浴びる。C保育士が本児を抱き抱え、沐浴室へ連れて行く。洋服のままシャワーで水をかけて冷却。 12:18　本児の泣き声を聞いた1歳児保育室にいたＤ保育士が、状況に気づき、事務所に内線をかけ看護師を呼ぶ。E看護師により状況確認。肩～腹・大腿部・背部に広範囲な発赤と水疱多数あり。水疱が破れた箇所が肩～胸にかけて3箇所程度認められた。Ｃ保育士とＦ看護師により冷却継続。 12:24　Ｅ看護師により救急車要請。所長が保護者に電話連絡。

やけど/0歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、授乳の際、職員がミルクの温度を確かめずに乳児に与えたため、哺乳瓶から液漏れした高温度のミルクが当該乳児の胸部付近にかかり、Ⅱ度の熱傷。 事故備考：重大事故等（2022年9月15日公表分）　／220905-001

やけど/0歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育士が調乳準備のため、熱湯を湯冷まし用ポットに移し、通常置いている高い棚に置く前に、高さ７０ｃｍの戸棚台に置いた。保護者との連絡確認のため、その場を離れた一瞬に本児がつかまり立ちでポットの側に行き、手をかけて倒し、左肩から腕に湯を浴び火傷を負った。

やけど/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育士が調乳準備のため、熱湯を湯冷まし用ポットに移し、通常置いている高い棚に置く前に、高さ７０ｃｍの戸棚台に置いた。保護者との連絡確認のため、その場を離れた一瞬に本児がつかまり立ちでポットの側に行き、手をかけて倒し、左肩から腕に湯を浴び火傷を負った。

やけど/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    　一時預かり事業の保育室で、一時保育中の4名の他に、新規利用の面談中の子2名（兄弟）を含めて6名の子どもが一時保育室内にいた。その兄弟が玩具の取り合いをし保育士Aが兄弟の側に行き仲裁に入っていた時、本児の泣き声がしたため見ると、加湿機能付き空気清浄機の前でつかまり立ちをしながら泣いていた。足を挟んだのか顔をぶつけたのかという確認をしたが原因を見つけられず、眠くて泣いているのかと思った。（その時吹き出し口から出ている蒸気で火傷をしてしまっていた事に保育士Aは気が付かなかった）。ちょうど面談が終わった保育士Bが泣いていた本児をおんぶして散歩活動に入った。園に戻り食後眠くなり始めたので、おむつ替えをしようとした時、右手のひらと手首に水疱が出来ている事に気が付いた。

やけど/0歳 その他/ほ乳びん

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    　ほ乳びんを使用したところ、ミルクがあふれ出し、乳児が口の周りに軽い火傷を負った。