事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	9月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	45
  クラス構成	３歳児 17 ４歳児 15 ５歳以上 13

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	上腕骨顆上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・園庭遊びにおけるマニュアルの中に、雲梯についての記載がない。 ・雲梯の使い方を子ども達に伝えていく働きかけが不十分であった。
  （ソフト面）改善策	・園庭遊びにおけるマニュアルを見直し、各固定遊具を含めた園庭遊びの見守り方、 　（役割や責任範囲の明確化）、ルールなど具体的に記載した上、定期的に研修などで 　職員全員が確認する。 ・日頃から、雲梯の危険性や使い方、ルールを子ども達自身に伝えていく

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	60
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	・雲梯にぶら下がろうと、ステップからバーを掴もうとした際、掴み損ねてバランスを崩し、 　落下。　ステップからバーまでの距離があり、本児の体の大きさに合っていなかった。 　またバランスを崩した際に、掴まることができる支柱まで距離があった。 ・粉砕骨折に至った要因の一つとして、下に敷いていた衝撃吸収用マットの有効性に問題 　があった。
  （ハード面）改善策	・現在の雲梯の危険性を再検証し、より幼児期の子どもの体の大きさに合った安全性の 　高いものに入れ替える。 ・衝撃吸収用マットもよりクッション性の高い素材のものに入れ替える。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・雲梯には一人保育士がついていたが、対象児との距離が離れており、手を差し伸べ、 　落下を防ぐことはできなかった。また、対象児が雲梯を使用しようとしていた瞬間、 　近くの状況（使用不可なネットクライムに足を掛けようとしていた子ども）に気を取られ、 　対象児に背を向け、目を離してしまった。
  （環境面）改善策	雲梯を使用している子ども達から目を離さず、万が一の際は手を差し伸べられるような 距離で見守る。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]　 雲梯を何度か試みてい姿は把握はしていたが、本児が落下する瞬間を捉えられていない。落下後、 「痛い」と声を上げ、左肘を右手で抑えていた。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]　 落下箇所から２メートルほど距離がある所で見守り、落下の瞬間は、雲梯近くのネットクライム （当時使用不可）に足を掛けようとしていた園児に注目しており、対象時からは目を離してしまっていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]　 園庭の三方に１名ずつの保育士がおり、砂場、集団遊び等、付近の遊びを見守っていたが、本児が 落下しそうな瞬間や雲梯についていた保育士が注目したネットクライムの子どもの様子に気付かな かった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・雲梯の保育士が目を離してしまった要因となったネットクライムにいた子ども達に、 　他の保育士達が気付かず、雲梯の保育士がその場に専念できるようなフォロー 　できなかった。 ・園庭に出ている子どもの人数が多かったことや園庭遊びのマニュアル内容が抽象的 　だったこともあり、４人の保育士の役割、責任範囲が明確ではなかった。
  （人的面）改善策	・園庭遊びにおけるマニュアルを見直し、保育士の見守り方（役割や責任範囲の 　明確化）、立ち位置、各固定遊具における注意事項を園全体に周知する。 ・クラスごとに重複せず、完全な時間差で園庭に出ることで、人数を少なくし、保育士 　同士が役割、責任範囲がより明確になり、連携が取りやすい環境をつくる。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	子ども主体の保育を中心とした遊びの展開の中で、 固定遊具使用時の子どもの見守りの方法や職員同士の連携不足が原因と考えられる。園庭は広く45名の児童が一同に遊ぶ中での工夫として、走るなど動きのある遊びと砂場や固定遊具で遊ぶ場所を線で区切ってはいた。しかし、固定遊具を使用しながら4名の保育士が45名の子どもの遊びを安全に見守るにはかなりリスクが高いと感じる。また、固定遊具についていた職員は1年目の経験が浅い職員であった。安全に遊ぶためには、状況に応じた園庭使用の方法等についてルールを決め、安心して遊べる環境作りに努めることが大切である。例として、3クラス合同で遊ぶ際には固定遊具等の使用はしない・固定遊具使用時の補助の方法の確認等について、ルールを明確化することが必要ではないかと助言した。

保有機関情報

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その他