事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:30 本児は園庭にて戸外遊びをしていた。他児と鬼ごっこをしていた実習生が追いかけてくる他児の方に視線が向いていて、進行方向に立っていた本児に気づかず、進行方向に振り向いたと同時に本児と実習生が転倒した。転倒した際に実習生の身体が本児の体の上に乗ってしまい、左膝付近が本児の右太ももに当たってしまう。2人の転倒に担任保育士が気づき、駆け寄ったところ本児が右足が痛い、足がつかないと言ったため、足の状態を確認する。大腿部に極度の腫れがあった。安静を保ち、医療機関並びに保護者へ連絡をし医療機関へ受診する。実習生に事故の発生時の状況を確認する。第1の医療機関でレントゲン撮影した結果、大腿骨骨折と診断された。 14:20 入院が必要なため、第2の医療機関へ救急搬送され入院となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右大腿骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園庭に出る前に児童に遊び方を話しているが、安全な戸外遊びについて職員の認識が十分でなかった。4人の職員の見守る位置が適切ではなかったのではないか。園庭内での遊び方(内容)が周りの状況を踏まえて適していたのかが問題。
      (ソフト面)改善策 事故予防マニュアルを作成する。職員は、ひとり一人の遊び方を把握し、危険が予測された場合は、未然に防ぐことができる位置に立ちその都度、注意をはらう。園庭のスペースと児童数を考慮し遊びの内容や遊び方を工夫する。密集度を考慮し、園庭使用の時間配分をする。園庭で立ち位置から見守られる範囲を検証し、職員の立ち位置を明確にする等、因果関係を究明する。安全な保育について園内研修を持ち、周知すると共に安全な保育について意識を強化していく。児童には、遊びについて教材を活用し安全や危険を認識できるよう繰り返し伝えていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 見守りの範囲が広範囲でなく、見落としてしまうスペースが生じてしまった。
      (ハード面)改善策 全体を見守る体制をとるが、死角になる箇所を把握し職員を配置する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 それぞれの立ち位置から4人の保育士が見守っていたが、実習生と児童の遊び(鬼ごっこ)の動線をしっかり予測できていなかった。限られたスペースで児童が遊びたい遊びに対し、十分なスペースを確保して行われていたか、遊びの内容に問題があった。
      (環境面)改善策 きめ細かな見守りを意識し安全な環境の中で戸外遊びを行う。密集度を下げクラス数を減らす。十分なスペースを確保し遊ぶ。児童からのやりたい遊びに対し、他児童の遊びの状況を十分把握したうえで行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつも通り元気に登所し過ごしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]担当職員は、対象児と至近距離ではなく、園庭中央部に位置し対象児と反対方向の他児童の遊びを見ていた。実習生の動きを把握できず、対象児と衝突する瞬間を見逃してしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれの立ち位置で違う方向で児童を見守っていて、対象児の方向を見ていなかった。実習生の動線の予測ができていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園庭にいた4人の職員が、広範囲を見渡せる位置に立ち遊び方を把握し見守る必要があった。
      (人的面)改善策 園庭にいる職員の見守り範囲を広げる。全体を把握し見守りができる職員を増やす。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 迅速な対応と事故原因の分析の実施、戸外遊びにおける保育体制の改善と職員の安全な保育に対する意識改革の強化と再発防止の徹底を指導。事故予防マニュアルの作成を指導。今回の事故に対し保育所による園内研修を2回実施 1回目:事故の未然策の検討と事故の原因の分析 2回目:検討した未然策を実践。また実践後に生じた問題点を検証し対応の見直しを実施
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041022
    データ提供元データ番号 2023_723
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11