事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日の健康状態には問題なし。●●河川敷にて野外保育活動中、川べりで数人が遊んでいた。他の園児に呼ばれたため保育者が目を離した後、別の園児の泣き声がしたので戻ったところ当該園児が溺水していることに気づき、心肺蘇生を行う。救急車を要請し病院へ救急搬送。救急搬送時、意識あり。当日ＥRから一般病棟に移り経過観察。●月●日退院。●月●日より登園。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 18.その他の認可外保育施設

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • ０歳児 0
      • １歳児 0
      • ２歳児 1
      • ３歳児 3
      • ４歳児 5
      • ５歳以上 7
      • 学童 0

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI おぼれる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
      診断名 溺水による肺水腫発症の可能性あり

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 7.溺水によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・当日は年長児組がいない、普段よりも子どもの人数が少ないなどの気のゆるみがあった。 ・「年長組がいないから人数が少ない」ではなく、「年長がいない＝小さい子の比率が多い」というより気を引き締めないといけない、という気持ちが無かった。 ・夏のような川遊びではなく、川の水量もいつもより少ないということもあり、川の危険を意識し切れていなかった。
      （ソフト面）改善策 ・「全体を把握する」職員の役割を明確にする。 →場から一歩引いて、人数確認、当日の遊び場の危険個所の把握、職員の立ち位置の確認、遊んでいる時の子どもたちの様子の把握などをして、他の職員と必ず情報共有をする。 ・年中・年長児担当と1～2歳児・年少児担当の職員を分け、それぞれが年齢に応じた活動場所を再考する。 ・リスクマネジメントの感度を上げるため、書籍や現場の写真を使って、危険予測のシミュレーションを定期的（1回／月以上）に実施 ・安全管理マニュアルの作成

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 3.未実施
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      玩具安全点検実施有無 3.未実施
      （ハード面）改善策 （野外保育のため毎回遊ぶ場所が異なるため）当日の遊び場の危険個所の把握

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・フィールドの危険箇所の確認が出来ていなかった。 ・子ども（保育）の距離が離れすぎる形になってしまった。 ・いつもあそび慣れている場所だという油断があった。
      （環境面）改善策 活動場所の中でリスクが高い場所を職員全員で再確認する。子どもの年齢によって無理のない活動場所を選ぶ。子どもの安全を第一に、ただし禁止事項が増えないようなおとなの見守りを強化していく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]他の児童に他の活動場所に行こうと誘われた。誘われた方向がよりリスクの高い場所だったため、児童を残してその場を離れた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の職員もそれぞれ別の園児とあそんでいた。事故が起こった場所は、他の職員から目が届かない場所であった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・子どもに対して大人の数が多いので、誰かが見てくれているだろうという気持ちで、職員間の声かけが不十分だった。 ・当該児は、ぐっと動きが多くなっていたタイミングだった。木に登ったり、水に触るなどが増えていた。児童の成長を念頭に入れた見守りが不十分だった。
      （人的面）改善策 ・職員一人ひとりがその日感じたこと、 自分が見た子どもの姿をツールを使って共有する。週ミーティングでも取り上げて、日常の保育に役立てる。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ●月●日：巡回指導実施（事故発生場所の現場確認、ヒアリング等） ●月●日、●日、●月●日、●日（計４回）：立入調査実施（今般の重大事故発生時の状況確認、再発防止の指導、当該施設における日頃の保育における児童の安全確保状況全般に重点をおいて調査中）

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041069
    データ提供元データ番号 2023_770
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

おぼれる/5～9歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：園外の川遊び中に、いかだが転覆し川に投げだされる。引率の園長、担任が捜索したが発見できず、通報で駆けつけた消防隊員の捜索で川の中から発見される。発見後すぐに心肺蘇生を施し、病院に搬送されたが死亡が確認された。

おぼれる/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：屋上に設置してあるプール（水深23～25cmに設定）に、午後1時30分より14名、午後1時45分より16名の4歳児が入水した。準備体操、シャワー、腰洗い槽に浸かった後、水慣れのためのバタ足、顔つけ、ワニのポーズなどをしてから、自由遊びの時間にしていた。 その間、担任2名がそれぞれ、階下へカメラを取りに行ったり、プール横でプール日誌に必要事項を記入しようとしていたとき、本児が仰向けで浮いていることに気付いた。 直ちに救急救命処置をし、病院に搬送、治療を受けたが数日後に死亡した。

おぼれる/1～4歳 その他/保育サービス（保育施設のプール）

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス（保育施設のプール） 事故内容：その他 事故詳細：保育施設のプールを使用中溺れ、うつぶせで浮いている状態で発見。一時心肺停止の重症。 事故備考：重大事故等（2012年8月16日公表分）

おぼれる/1～4歳 その他/保育サービス（保育施設のプール）

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス（保育施設のプール） 事故内容：その他 事故詳細：保育施設のプールで水遊び中、意識及び呼吸を失った状態となり救急搬送。その1週間後に死亡。 事故備考：重大事故等（2015年3月5日公表分）

おぼれる/5～9歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育園の「お泊り保育」で、温泉施設にて入浴中に溺れて意識不明になった。

おぼれる/1～4歳 その他/保育サービス（保育施設のプール）

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス（保育施設のプール） 事故内容：その他 事故詳細：保育施設のプールにおいて、幼児1名がうつ伏せで沈んでいるのを発見され、病院に搬送されたが意識不明の重体。 事故備考：重大事故等（2016年7月22日公表分）

おぼれる/1～4歳 その他/保育サービス（保育施設のプール）

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス（保育施設のプール） 事故内容：その他 事故詳細：保育施設のプールで水遊び中、意識及び呼吸を失った状態となり救急搬送。その1週間後に死亡。幼児が意識不明の状態に至った直接の原因は不明。 事故備考：重大事故等（2014年8月21日公表分）

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11：05プール活動開始。担当職員がプール内に入水、19名とプールでの一斉活動。見守りに2名の職員。11：20プール滑り台での遊びを促す。担当職員が滑り台そばに待機。見守り職員の一人が階段下に配置。もう一人は全体を見守る。11：30園児1名の顔色が優れないことを確認、全体を見守っていた職員が保健室に連れていく、同時に担当職員がプール遊びの終了を声掛けもうプールから出ることをクラス全体に促す。プールから出る子供への対応があったため、滑り台にいた園児が対象児のみとなったので階段下にいた職員がその場を離れる。対象児が怖いといったので待っていてねといい、プールから出て階段からおろそうとしたが対象児が自分で降りだし足を滑らせ、階段3段目から落ちる。保健室で様子を確認したが腕も上がり、握ることもできていた。耳が痛いとだけでそのまま園で様子を見、お迎え時に対応となる。

おぼれる/1～4歳 その他/保育サービス（保育施設のプール）

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス（保育施設のプール） 事故内容：その他 事故詳細：保育施設のプールにおいて、幼児1名があおむけで顔を出して浮かんでいるのを発見され、一時、意識不明。 事故備考：重大事故等（2016年7月14日公表分）

その他（種別不明を含む）/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　保護者と登園。 09:45～11:00　園庭にて泥んこ遊びをする。 12:00　昼食。いつもと変わらない様子で食事をする。 13:10　入眠 13:35　眠っていた本児が起きて布団に嘔吐（多量）する。手洗いうがいを自ら行うが、その後意識状態が悪くなり保育士に抱きかかえられる。両目は開いているが焦点が合わず呼びかけにも応じない。体にも力が入っていない。（熱36．6Ｃ）保護者に連絡するが通じなかった。※5人の職員で対応。 13:38　2回目の嘔吐。歯を強く噛み吐き出せずにいたので、指を入れかき出す。 13:40　状態変わらず救急車を要請する。脈、呼吸あり。3回目の嘔吐。再び指でかき出す。保護者に連絡し病院で会うこととする。 13:55　救急車到着。 14:05　救急車出発。（同乗者　主任保育士、伴走者園長） 14:15　●●病院到着。保護者と医師に状況説明行う。医師より、自発呼吸が浅く酸素濃度が低いため医療機器の整った●●病院へのドクターヘリでの搬送をすすめられる。 14:50　保護者到着。保護者の呼びかけにびくっと少し反応する。 15:20　搬送準備のため酸素の管を入れようとしたところ強い拒否反応あり。鎮めようと鎮静剤の注射を打とうとすると嫌がり、自分で手足を動かした。 16:20　保護者がヘリに同乗し出発する。●●病院到着後、検査等行い脳の血管が一部細くなっているところがあるとのこと。呼吸も安定し、せき込んだ際声も聞かれる。体の左側の動きが鈍いので様子見が必要。集中治療室ですごす。1～2週間入院予定。 10日後退院。自宅療養し18日後再検査行うが原因分不明。痙攣予防の薬朝晩服用し3か月後に再検査行う。 翌月より登園。いつも通りの生活で大丈夫とのことだった。