事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:00 保護者と登園。 09:45~11:00 園庭にて泥んこ遊びをする。 12:00 昼食。いつもと変わらない様子で食事をする。 13:10 入眠 13:35 眠っていた本児が起きて布団に嘔吐(多量)する。手洗いうがいを自ら行うが、その後意識状態が悪くなり保育士に抱きかかえられる。両目は開いているが焦点が合わず呼びかけにも応じない。体にも力が入っていない。(熱36.6C)保護者に連絡するが通じなかった。※5人の職員で対応。 13:38 2回目の嘔吐。歯を強く噛み吐き出せずにいたので、指を入れかき出す。 13:40 状態変わらず救急車を要請する。脈、呼吸あり。3回目の嘔吐。再び指でかき出す。保護者に連絡し病院で会うこととする。 13:55 救急車到着。 14:05 救急車出発。(同乗者 主任保育士、伴走者園長) 14:15 ●●病院到着。保護者と医師に状況説明行う。医師より、自発呼吸が浅く酸素濃度が低いため医療機器の整った●●病院へのドクターヘリでの搬送をすすめられる。 14:50 保護者到着。保護者の呼びかけにびくっと少し反応する。 15:20 搬送準備のため酸素の管を入れようとしたところ強い拒否反応あり。鎮めようと鎮静剤の注射を打とうとすると嫌がり、自分で手足を動かした。 16:20 保護者がヘリに同乗し出発する。●●病院到着後、検査等行い脳の血管が一部細くなっているところがあるとのこと。呼吸も安定し、せき込んだ際声も聞かれる。体の左側の動きが鈍いので様子見が必要。集中治療室ですごす。1~2週間入院予定。 10日後退院。自宅療養し18日後再検査行うが原因分不明。痙攣予防の薬朝晩服用し3か月後に再検査行う。 翌月より登園。いつも通りの生活で大丈夫とのことだった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 9
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 11
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他(種別不明を含む)
      発生時の状況 3.睡眠中(うつぶせ寝)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      診断名 医師の診断を受けたが原因不明
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 あらゆるケースを想定した職員全員による事故予防研修の実施
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2 回/週 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 6回/週
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 事故に繋がりそうな細かな箇所を予測して再点検を実施。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 午睡室の室温、湿度、衛生面等における管理を徹底する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]午前中は園庭で水遊びをし、給食もいつもと変わらない様子で食事をした。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]担任は、部屋の隅でお昼寝の状況を見守っていたが、死角はなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他の職員はそれぞれの担当業務に当たっていたため、事故発生時には居合わせていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 午睡中の事故を防止するため、これまで以上に園児1人ひとりの見守り態勢の強化をはかっていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 家庭や保育園での体調の変化を連絡帳でやりとりするなどしてこれまで以上に保護者と園との情報共有化を図るとともに、子どもの年齢を問わずうつぶせ寝をしないよう職員が共通認識を持って対応していただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032600
    データ提供元データ番号 2018_199
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11