事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 鉄棒(高さ90㎝)の横のバーに足をかけ鉄棒に座っていた。横にいた保育者が本児に降りるように声をかけるとあっという間に鉄棒に足をかけ後ろに降りたがバランスを崩し、右肘が地面に着いた状態で落下。その場で泣き出した。そのまま抱きかかえ、事務所に入り痛がっている右腕は動かさないようにしながら右腕の様子を観察しつつ、母親と受診先病院へ電話する。母親はテレワークのため自宅にいたため、直接病院に来てもらい診察を受けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 20
      クラス構成
      • 3歳児 13
      • 4歳児 6
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 言葉が遅く、●●センターに月2回通所している。言葉は、ほぼオウム返し。言葉の理解はできることもあれば、できないこともあるが理解力は乏しい。生活の流れはルーティーン化しているので、できている。登れる箇所は所かまわず登ってしまうこともあり注意している。落ち着きがなく部屋から出てしまうこともあり、職員が一人付いていないと危険が伴うこともある。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 夕方、園庭遊び中、三輪車、四輪車、追いかけっこ等の遊び
      (ソフト面)改善策 遊び方によっては危険が生じる場合がある為、過信せず遊具使用の際には職員同士の声掛けを必須にしながら見守りを行うよう徹底する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具点検は月1回行うようにしている。鉄棒や雲梯などの運動遊具使用の場合は、保育者の人数や子ども達の年齢により使用できる、できない(✕)を子ども達に伝えるようにし、✕の札を見える数か所にぶら下げる等している。使用する場合は、職員がその場につくようにしている。
      (ハード面)改善策 片付け、消毒の際に点検し、破損しているものは処分する
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児は高いところに登ることが好きで、以前から同じようなことをしていて、声を掛けると降りることもできていた。今回も同じように声を掛けたが、いつもは前に飛び降りるのに後ろに降り、いつもと体制違っていた。
      (環境面)改善策 高いところに登ることが好きであることを忘れないよう、目を離さないよう気を付ける。本児にできる限り一人付き危ない行動を未然に防げるよう徹底する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]本児の様子はいつも通り活発であり、じっとせず走り回っていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]本児の後を追いながら遊んでいたが、本児の素早い行動は目で追いながら他の園児の声掛けに耳を傾けていた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]元気よく走り回っていることは目に留まっていた。せわしなく走り回っていたことは把握していた。鉄棒に登ったことは見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 少し離れた場所にいても担当職員が、本児が鉄棒に近づいた時に一番近くにいた職員に咄嗟でも声が欠けられると良かったのかもしれない。
      (人的面)改善策 担当でなくても、子どもの見守りを全体でする際には子どもの把握をしっかり行うよう徹底する
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児は●月に転園してきたばかりではあるが、元小規模園からの情報を基に、保育園側の判断で障害児等加配保育の該当児として配慮する予定であった。言語の理解がゆっくり、高いところに上ることが多いという特性の子どもに対して、事前に安全な遊び方の指導・見守り体制について、再確認の必要がある。月齢にあった遊具の高さであったのかという検証も必要である。転落防止策をハード面・ソフト面から市と一緒に検討し、情報共有していきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041136
    データ提供元データ番号 2023_837
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11