事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 【発生時間:午後0時40分頃】 ホールにてクラスの子どもたちとの集団遊び後、好きな遊びの時間とした時、本児がすべり台を下から登り始めた。床から高さ1m付近の手すりに本児の手足がある状態で、上から滑ってくる年少児を避けようとした。その際に、右側にバランスを崩して体を反転させた仰向け状態で、すべり台横に置いていた収納ラックに立てていたパイプ椅子(床より高さ80㎝程)に頭をぶつけた。泣いている本児に気付き、後頭部が裂傷し、出血していたため、担任と共に職員室へ移動。滅菌ガーゼで患部を覆い、すぐに止血する。同時に母親に連絡し、事故の報告と怪我の状態確認のため来園していただく。その際、事故の状況を記したメモと保険対応の書類を渡し、病院へ受診していただいた。帰宅後に保護者から頭蓋骨骨折だったこと翌日MRI撮影のため、再受診することをお電話いただく。夕方、園長・担任がご自宅へお見舞いに伺った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 50
      クラス構成
      • 3歳児 21
      • 4歳児 29
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 頭蓋骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 再度、園内外全体の遊具や環境を改めて見回り、リスクとハザードを見極め点検・確認した。また、事故を保護者へお知らせする時や、病院を受診していただく時は特に、言葉の表現に留意するよう、徹底する.
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 4
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 4
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 パイプ椅子収納ラックという不要な金物を、遊具付近に置いてしまっていたこと。
      (ハード面)改善策 パイプ椅子収納ラックを即座に撤去し、床にマットを敷いた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本園では、子どもたちが自分で考え自分の意志で遊びに打ち込めるようにし、自己の力量から挑戦や中止を決められる環境を大事にすることで、子どもが真に育つと信じ保育を進めている。すべり台に関しては登る事もできる遊具とし、他の遊具と同様、どうしたら楽しく安全に遊ぶ事ができるかというところから子どもと考え話し合うことを大事にしてきたが、今まで上手に遊んでいた現実に、保育教諭の事故予測への意識が甘くなっていたことは否めない。
      (環境面)改善策 全職員がハザードをしっかりと見極める視点強化のため、会議内容の充実や研修会への参加を図り、事故予測を全保育教諭が共有できるよう努める。子どもたちと再度話し合った結果、年長児より、注意喚起できるポスター作成の声が上がり、すべり台の上と下2カ所に掲示した。また、年長児が年中少のクラスへ行き、どのように遊ぶと安全かを伝えたり、実際の自由遊びの時間でも、子どもがお互いに声を掛けて注意できるような働きかけを行う発案があり、すぐに取り入れた。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]身体を動かして遊ぶことを好み、危険行為は見られなかった。当日もすべり台には、自ら進んで取り組みに行っていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]担任はすべり台に背を向ける形でバルーンを片づけていたため、本児から目を離してしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の保育教諭も、支援が必要な園児の担当だったこともあり、本児の動きを見てはいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 今年度5月からの転園児であることを考えると、進級児に比べ本園環境下での経験差が大きく、より留意して本児の動きを見るという意識が足りなかったことも考えられる。
      (人的面)改善策 すべり台での様子がより確実に見守れる保育教諭の配置見直しや連携意識の強化と、子どもたちへの声掛けや意識が継続できるようなサポート方法などを再度、会議にて確認した。その後、全職員に改めて通知し、共通認識を図った。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント すべり台付近にパイプ椅子収納ラックを置いていた点については、落下した場合怪我をするかもしれないという予測と危険に対する職員間の意識が不足していたと判断せざるを得ない。日々の保育を振り返り、子どもたちが安全に過ごせるよう配慮していただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043639
    データ提供元データ番号 2017_33
    初回掲載年月日 平成29年9月29日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19