事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児は、午前8時40分にリュックを背負って、母親と元気に登園してきた。顔色も良く、午前10時15分に公園に向かって出発し、到着してからトイレを済ませて弁当を食べ、午後0時10分から保育士と共に公園にある遊具や、草花を集めて遊んでいた。午後0時35分、本児はブランコに乗るため、ブランコを囲む高さ62cmの柵の前で並んで順番を待っていた。少し尻を上げればちょうど座れる高さの位置にあったので、背伸びをしながら尻を下ろして座ったとき、尻が下がったことでそのままバランスを崩し後ろに回転して、右腕の上に体が乗るような形で地面に落ちた。本児は右腕全体を指して動かそうとせず痛そうな表情をしたので、午後0時45分に母親に被災の状況と受診したい旨を伝えた。本児は園長と保育園に戻り、午後1時15分に来園した母親と園長とともに病院を受診した結果「右肘頭骨折」と診断され、腕にギブス固定処置され痛み止め薬を処方された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 89
      クラス構成
      • 4歳児 45
      • 5歳以上 44
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘頭骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1回/週
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園にはない公園の一つ一つの遊具の使い方の危険リスクについての話し合いが不十分であった。
      (ソフト面)改善策 実際に出かける場所での遊具の遊び方を予測しながら、マニュアルを再度確認し合い、職員一人一人が意識し危険回避の意識をもつ。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 本児が公園の固定遊具に、日頃保育園では遊ばない使い方をした際、ブランコ内に入ってきた子に気をとられ、本児から保育士の目が離れてしまった。
      (ハード面)改善策 今後は、実際に出かける場所での遊具の遊び方を予測した上で、どのような危険性があるかを事前に職員間で話し合い、周知していくようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 つかまるところがない鉄の柵に、座ろうとしていた。
      (環境面)改善策 ブランコの柵は、座る場や鉄棒をして遊ぶ棒ではないことを、事前に園児に周知していくようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]遠足で公園に出かけたことで、活動的になり、いつもは園であまり遊ばないブランコに乗ろうと待っていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]担当クラスの子が多く遊んでいた10m程離れた複合遊具の遊びを見守っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]ブランコの位置で見守っていた保育士は、柵の中に入ろうとしていた児を止めていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児を含めた、ブランコの柵の回りにいる子から、一瞬目を離した。また、本児の行動を見つけて「あぶない」と声を掛けられなかった。
      (人的面)改善策 本児が日頃から固定遊具で遊ばずあまり経験をしていないことを把握していたので、本児の発達や運動能力に合わない行動をした時にはすぐその場で声を掛けたり阻止していくようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園の柵とは違い、こどもが背伸びすれば尻が乗る高さであったことも事故につな がった。遠足といういつもと違う環境に子どもの気分が高揚しており保育士の危険予知の判断が十分でなかった。遊びの環境の変化や遊具の規格の違いで配慮を考え、職員間で共有していくように指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043693
    データ提供元データ番号 2017_87
    初回掲載年月日 平成29年9月29日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19