事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:39 元気に登園。登園後、遊戯室にて自由遊びを楽しむ。普段より落ち着かない様子であった。 09:20 遊戯室の自由遊びの時間が終わり、片付けの合図の直後、本児は大型積み木を片付けようと、既に1つ置いてあった積み木の上に同じ形をした積木をもう1つ置き、 2つ一緒に持って行こうとしていた。その際に二段重ねになった積み木の上に乗り、バランスを崩して転倒した。 09:30 保護者に連絡を取り状況を説明し、園長、副園長が車で本児をA整形外科へと連れて行った。本児の祖母が病院へ駆けつけ、そこで状況を伝えて本児を受け渡した。 13:00 受診を終え、本児の荷物を取りに来園した祖母より診断結果を聞いた。レントゲンで診たところ、右上腕骨顆上骨折だったため、ギプスで固定したとのことだった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 57
      クラス構成
      • 3歳児 18
      • 4歳児 16
      • 5歳以上 23
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別 AI
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3~4
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊戯室の遊具に関して、危険防止マニュアルの中でその危険性や欠点が取り上げられていなかった。
      (ソフト面)改善策 ヒヤリハットに基づいて、各遊具の注意点を危険防止マニュアルに反映させていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 約50
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 転倒の原因となったソフトブロックは年長児が乗るには軽く、不安定な遊具となることを認識していなかった。
      (ハード面)改善策 各年齢に合った遊具を揃えていくことを検討する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 年長児だからと安心して片付けを任せ、注意を他児へと向けていた。
      (環境面)改善策 片付け中は年長児に対しても、油断無く注意を向ける。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]元気に登園したが、登園時から、普段より少し落ち着かない様子であった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]5歳児の主担任は片付けの音楽をかけに行っており、目を離していた。5歳児の副担任はぐずって片付けをしない子をなだめていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他クラスの担任はそれぞれのクラスの園児の片付けを援助していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 いつも年長児はそれぞれに片付けをしっかりやっていたので、安心している面があった。
      (人的面)改善策 持ち場を離れる(音楽をかけにいく)時の声かけを徹底し、任された職員は広く注意を払うよう指導する。また、普段と様子の異なる園児には特に注意を怠らないよう徹底させる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員の子ども達の遊びを見守る立ち位置が連携されず、ソフトブロックで遊ぶ子 どもの様子が、職員の視界に入っていなかった事。また、ソフトブロックは、柔 らかく軽い為、積み重ねると不安定さがあり、登るや積み重ねてあがる等は、危険性が生じる。職員が遊び方について理解されていなかったこと。更には、ソフトブロックは未満児に適しており、年長児のように活動的で、積み木を重ねる、重ねた上にあがる等の活動には不向きである。木製のしっかりとした積み木が提供されていれば、安定感もあるのでバランスを崩すことはなかったと思われる。年齢の発達に合った遊具が提供されていなかった事も要因の一つと考えられる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044096
    データ提供元データ番号 2017_490
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19