事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	12月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	10
  クラス構成	０歳児 4 １歳児 3 ２歳児 3

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	7
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	6

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	口腔内受傷
  負傷・傷害部位	顔面(口腔内含む)
  診断名	外傷性歯の脱臼

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （ソフト面）改善策	製作で使った机がそのままになっていた。使い終えたものは、すぐに片付ける。歩行が安定しない低年齢児には、必ず職員がそばにつき、どのような事態にも対応できるようにしておく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	未実施
  遊具安全点検実施頻度	－
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）改善策	玩具や設置しているものそのものだけでなく、配置が適切かどうか、危険が無いかなどもあわせて確認しておく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	当該児が動き出したことに気付いた保育者がそばに行こうとしたが、それを見た当該児は追いかけっこをしていると思い、更に走りだした。
  （環境面）改善策	歩行やバランスがまだ安定しないので、必ずそばにつき、どのような状態でも対応出来るようにしておく。また、本児に室内では走らないように繰り返し伝えていく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]遊びに飽きてきたタイミングでもあり、室内のちょっとしたスペースを見て、走りだした。
  担当職員の動き	[対象児から離れたところで対象児を見ていた]机でお絵描きをしている児童とのやり取りをしていたため、対象児が動き出したことを気付くのが少し遅れた。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]遊びのコーナーが様々な所にあった為、職員も多人数子どもがいる場所に多くいた。そのため、お絵かきコーナーにいる職員が手薄になっていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	給食が始まる時間のため、遊びと並行して後片付けも同時に行っていた。
  （人的面）改善策	遊びの場が広がると、職員もばらけてしまい、手薄になる場所がでてくる。０歳児は、歩ける子が増えたが、バランスがまだうまくとれず、転倒の危険がある為、必ず、そばにつく。配置的にそばにつくのが難しい場合には、他年齢の遊ぶ場をまとめ、職員が手薄にならないようにする。片付けは、使用したものを一カ所に集める程度にしておき、落ち着いた時間にまとめて行うようにする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	異年齢構成の児童を保育中に、乳児が転倒して机に前歯をぶつけ、外傷性歯の脱臼が生じたという事故について、事故の発生した要因を分析・検証し、再発防止策を施設内で共有すること。その際には、今回の事故や同様のヒヤリハット事案等から、今後起こりうる事故を想定し、その事故の発生を予防するための具体的な再発防止策を検討すること。

保有機関情報

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その他