事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:10　3人の園児に保育士が1人ずつ対面して給食を食べ始める。当該児童に苦手なリンゴから食べさせた。はじめは時間をかけてゆっくり食べすすめていた。途中、口からリンゴを出してしまったため、おかずと一緒に食べさせた。 11:30　パンとリンゴを口に入れ、パンのみを食べたため、口の端にあったリンゴを中央に持ってきて、ハンバーグを口に入れた時に泣き始め、体をのけぞらせるようにして嫌がる素振りをした直後につまらせてしまう。Ａ保育士が「当該児童がおかしい」とまわりの職員に異変を伝えた。Ｂ.Ｃ保育士が異変に気付き、当該児童を抱えて背中をたたき、口に指を入れようとしたが、口は開かなかった。 11:38　119番通報、ＡED装着。 11:43　救急車到着。救急隊員が応急処置。 11:50　救急車出発。 12:00　病院着。 13:14　死亡確認。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 9
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ものがつまる
      発生時の状況 5.食事中(おやつ含む)

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 2.死亡
      死因 2.窒息
      重傷度 死亡

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(１　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・離乳食のメニューが1種類しかなく完了期のメニューは作成されていなかった。・離乳食の進め方については、保護者との相談は口頭確認のみで行い、書面で記録を残していなかった。
      （ソフト面）改善策 ・離乳食メニュー（初期・中期・後期）及び完了期のメニューを増やして作成。・離乳食の進め方『喫食状態聞き取り』書を作成し、家庭と連携しながら進める。離乳食児に、食札（名前・月齢、献立の配慮したもの等を記載）を使用し、毎日担任と給食室及び園長で確認しながら進める。・保護者には『離乳食の進め方の目安』や『1回あたりの目安量』のプリント文書を配布し、園と保護者の認識とくい違いのないように進める。『離乳食の進め方マニュアル』を作成し、マニュアルに沿って離乳食を進める。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　４　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　６　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　４８　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ハード面）改善策 特になし

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 給食メニューの中の汁物で水分補給をしていたが、さらにお茶での水分補給も加えるとよりよかった可能性がある。
      （環境面）改善策 食前、食中、食後にさらによくお茶を飲ませ、水分補給を充分するようにした。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 食事をしていた
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 3人の園児を担当し、対象児に対面で食べさせていた
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 担当の子どもを食べさせていた
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 苦手な食材を少しでも食べられるようになってもらいたいため、好きな食材と交互に与えていた。
      （人的面）改善策 苦手な食材を少しでも嫌がった時は、よく噛まずに飲み込むリスクを避けるため、その食材は残すようにした。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 令和2年3月より6回にわたる事故検証部会を開催、事故検証が行われた。 令和3年1月「教育・保育施設等における重大事故検証報告書」が提出され、再発防止のための提言を受ける。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037408
    データ提供元データ番号 2021_715
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　給食開始。当日は保育者2人（以下A・B）で7人の児童をみていた。当該児童は、保育室で椅子（テーブル一体型の椅子）に座り、給食の離乳食を食べていた。 11:35　離乳食を完食後、デザートのりんごのスライス（約縦8㎝、幅3㎜大）を食べながら眠りかけていた為保育者Aは、児童が手に持っていた食べかけのりんごを取り、児童の手と口をおしぼりで拭いた。その後、寝させようと思った保育者Aが、児童を抱き上げた際に泣きだした。泣いた際、大きく息を吸い込み、呼吸が止まった。保育者Aは「何かが詰まった」と思い、児童の背中を叩いて取り出そうとした。保育者Bも対応に加わり、児童の口の中に指を入れて取り出そうとするが、何も出なかった。 11:37　児童がぐったりして呼吸をしていないように見受けられたため、保育者Aが急いで職員室にいた所長を呼びに行き、その間保育者Bは、当該児童の背部を叩いたり、口の中に指を入れて取り出そうとしていた。所長が現場に行き、背部を叩くが児童の状況は変わらず。 11:38　所長が救急車の要請をし、隣接しているＡ小学校へAEDを借りに行くよう副所長へ指示を出した。（AEDは保育所には常設しておらず、小学校に設置してあるAEDを使用した。）AEDや心臓マッサージ、人工呼吸をするも心肺停止状態であった。 11:46　消防車が到着。消防のAEDに切り替え、救急隊員が心臓マッサージをするも呼吸は戻らず。 11:53　救急車が到着。 11:56　医療機関へ搬送。　 12:04　医療機関着。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　給食開始。当日は保育者2人（以下A・B）で7人の児童をみていた。当該児童は、保育室で椅子（テーブル一体型の椅子）に座り、給食の離乳食を食べていた。 11:35　離乳食を完食後、デザートのりんごのスライス（約縦8㎝、幅3㎜大）を食べながら眠りかけていた為保育者Aは、児童が手に持っていた食べかけのりんごを取り、児童の手と口をおしぼりで拭いた。その後、寝させようと思った保育者Aが、児童を抱き上げた際に泣きだした。泣いた際、大きく息を吸い込み、呼吸が止まった。保育者Aは「何かが詰まった」と思い、児童の背中を叩いて取り出そうとした。保育者Bも対応に加わり、児童の口の中に指を入れて取り出そうとするが、何も出なかった。 11:37　児童がぐったりして呼吸をしていないように見受けられたため、保育者Aが急いで職員室にいた所長を呼びに行き、その間保育者Bは、当該児童の背部を叩いたり、口の中に指を入れて取り出そうとしていた。所長が現場に行き、背部を叩くが児童の状況は変わらず。 11:38　所長が救急車の要請をし、隣接しているＡ小学校へAEDを借りに行くよう副所長へ指示を出した。（AEDは保育所には常設しておらず、小学校に設置してあるAEDを使用した。）AEDや心臓マッサージ、人工呼吸をするも心肺停止状態であった。 11:46　消防車が到着。消防のAEDに切り替え、救急隊員が心臓マッサージをするも呼吸は戻らず。 11:53　救急車が到着。 11:56　医療機関へ搬送。　 12:04　医療機関着。

ものがつまる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育中、保育室で給食のりんごを食べていた際、そしゃく中に眠そうなそぶりが見られたため声を掛けたが、目覚めなかったため、口の中に残ったりんご（２㎝角、３㎜厚さ）をかき出した。うなり声を上げた後ぐったりしたので、腹部突き上げと背面叩打を試みたが何も出ず、救急車を要請するとともに胸骨圧迫を行った。病院に搬送され治療を受けたが、低酸素脳症により10日後に死亡した。

ものがつまる/1～4歳 女/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育中、保育室で給食のりんごを食べていた際、そしゃく中に眠そうなそぶりが見られたため声を掛けたが、目覚めなかったため、口の中に残ったりんご（２㎝角、３㎜厚さ）をかき出した。うなり声を上げた後ぐったりしたので、腹部突き上げと背面叩打を試みたが何も出ず、救急車を要請するとともに胸骨圧迫を行った。病院に搬送され治療を受けたが、低酸素脳症により10日後に死亡した。

ものがつまる/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：給食中、デザートのぶどうを食べている際に、本園児が急に席から立ち上がった。鼻水が出ており苦しそうな表情をしていたため、すぐに担任が異変に気付き、背中を叩いて異物除去を試みたが、異物は出てこなかった。副園長が119番通報し、救命技能を有する職員が再度異物除去を試みたが、異物は出てこず、胸骨圧迫及びＡＥＤを装着した。ＡＥＤの解析結果は｢ショック不要｣であった。救急車で病院に搬送されたが、同日死亡した。

ものがつまる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　保育士がマンツーマンで食事介助　2口食べたところで、泣き出したので様子をみる。 12:25　再度食事介助を再開し、2口目で泣き始める。 12:30 数回ヒクヒクした後泣き声が止まり、呼吸が停止したように見えた。食事が気管に詰まったと判断し、口腔内の確認と背部叩打法実施したが、何も出てこなかった。 12:31　別棟の看護師到着時はチアノーゼ状態、救急車要請と心臓マッサージ実施。AEDを3回装着したが反応がなかったため、抱きかかえ最寄の小児科へ車で搬送。小児科医が救命措置する。 12:43　救急車が到着し、市内の救急病院へ搬送。心拍復活したが、自発呼吸なく、市外の病院へ救急車で搬送される。ICUにて治療。 21:57　死亡。死因は窒息死であった。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:19　食事開始。A職員が他児と本児の間に座る。本児は、あんかけごはん・わんたんスープをいつも通り食べてた。介助を行う際には本児が口を開けたタイミングで次の1口を入れていった。 11:22　提供された桃が解けきっていなかった為、流水での解凍を行う。その際傍にいたA職員が席を離れると同時に、同室にいたB職員が本児と他児の間に着席し、続けて介助を行う。4等分にできるまで溶かし約1分後に戻る（1個の大きさ2．5ｃｍ×3ｃｍの大きさを4等分）。A職員が4等分にした桃を本児の前に置く。A職員は、本児と別の他児の間のテーブルの角に座り、他児の食事介助を行う　B職員は引き続き本児と他児の間で食事介助をすすめる。 11:28　本児が桃を食べ始める。直径2．5～3ｃｍ角の桃を時折なめながら、口元で桃を吸ったり出したりする姿が見られる。B職員が分割した桃の2個目を食べようと手を伸ばす本児の姿を確認する。 11:30　本児の異変にB職員が気づき、本児は顔面蒼白、チアノーゼ状態になる。傍にいたB職員が背中を叩き、異物除去を試みる。対角線上にいたC職員がB職員と交代し異物除去を再度試みる。叩いてると食べていた桃ではなく、その前に食べていた「おかず（肉片）」が出る。 11:35　C職員の指示の元、A職員が救急車を要請し、保護者・園長・主任、他勤務している職員へも状況連絡をする。B職員は他児の対応を行う。口を開けさせ、呼吸が止まらないように処置をする。本児に泣く・咳き込む姿が見られる。背中を叩く・圧迫などで、除去を引き続き試みるものの何も出てこなかった。 11:40　救急車が到着し、救急の処置を行う。本児・保護者A・職員1名が病院に向かう。車内にて、酸素が95～80の間を行き来していた為、医療機関●●へ酸素マスクを付けて搬送。 13:00　先に保育園に寄り職員から状況確認を行ったのち午後1時頃、園長が病院へ到着し、保護者Aと付き添っていた職員から状況確認をする。 13:23　病院にて、気管部分（右肺に繋がる部分）に影らしき物が見えるとの診断がでる。採血後、異物混入の疑いで手術となる、肺炎を起こしているという診断を受ける。 13:44　手術室に入る（手術中保護者Aと園長にて待機）。全身麻酔をしてカテーテル等で異物除去（他の異物の混入確認をするため:1～2時間の予定）をする。 15:20　手術終了。残留異物はないまま、食べていた桃や他の食材は胃の方に降りていったものと思われる。一般病棟に移る・入院。 16:00　園長が保護者Bと面会し、術後の様子を伺う。現段階では、入院の日数、今後の処置等は不明とのことだった。 18:00　保護者Bが兄弟を迎えに来園し、本児の経過を伺う。呼吸がまだ安定していない。誤嚥性肺炎と診断を受ける。

ものがつまる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室で、保育士から食事を与えられていた際に誤嚥(ごえん）する。救急車の到着まで蘇生措置を施したが意識は回復せず、病院に搬送されたが同日死亡した。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    職員の介助を受けながら食事を開始し、半分弱食べたところで食事を終了した。その後、ごく少量の嘔吐があったため、お茶を飲ませようとしたとき、椅子に座った状態で上を向いて突然意識を失い、圧迫やタッピングの処置を行ったが反応がなく呼吸が停止していた。病院に搬送するが死亡した。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    職員の介助を受けながら食事を開始し、半分弱食べたところで食事を終了した。その後、ごく少量の嘔吐があったため、お茶を飲ませようとしたとき、椅子に座った状態で上を向いて突然意識を失い、圧迫やタッピングの処置を行ったが反応がなく呼吸が停止していた。病院に搬送するが死亡した。