事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時から微熱があったので職員1名が検温を定期的に行い保育をしていた。11:20、昼食時間になり、給食を普段通りに食事をとっていたところ、本児が急に痙攣をおこし始めた。保育教諭がすぐ隣にいたので本児の変化に気づき、口の中に食べ物が入っていたので直ちにかき出し口の中に異物がないか確認する。担任保育保育教諭が椅子からおろし抱っこして声をかけ続けると2分後に痙攣が収まり唇の色も戻り泣き出す。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 19
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 5.食事中(おやつ含む）

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      死因 6.その他
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      診断名 熱性けいれん

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 登園時から微熱があったが、ここ数日保育時間中も平熱に戻ったり37.2～37.4℃を繰り返していた。
      （ソフト面）改善策 看護師を採用し、子育てルームの一部を保健室をとし、体調の経過観察ができるようにした。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （ハード面）改善策 これまで同様、毎日の点検を欠かさず行うようにする。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （環境面）改善策 これまで同様、子どもから目を離すことなく各テーブルごとに職員を配置する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)]微熱が続いていたが、水分を取ると下がるなどしていた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]一日の中で体温の変化がみられていたこともあり、検温の回数を増やし、水分の補給・排尿の回数など注意をはらい、常に本児の近くで見守りを行っていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]本児の健康状態について、担当保育教諭だけでなく、短時間のパート職員も含め、園長・主幹保育教諭とも情報の共有を行っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 家庭においては熱性けいれんをよく起こしていたので、保護者自身が体調の変化に関して重要視していなかった。
      （人的面）改善策 これまで同様体調についても園での様子を伝えて行く

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回、改善策として挙げられた項目について、定期監査等で確認しながら当該施設への指導を行っていく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035149
    データ提供元データ番号 2020_111
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時36.5℃　健康状況は悪くなかった。　 午前11時過ぎ　椅子に座っていた当該児童が痙攣を起こした。抱っこをして様子を見ると黒目が上転した状態になっていた。体はあまり硬直していなかった。（体温は34℃） （4分後）目を閉じた状態となり、手を顔に持っていく等の動きを見せる。 （10分後～20分後）痙攣が止まり、目を開け激しく泣き出す。（体温が36.5℃） （21分後～）救急車搬送

ものがつまる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　保育士がマンツーマンで食事介助　2口食べたところで、泣き出したので様子をみる。 12:25　再度食事介助を再開し、2口目で泣き始める。 12:30 数回ヒクヒクした後泣き声が止まり、呼吸が停止したように見えた。食事が気管に詰まったと判断し、口腔内の確認と背部叩打法実施したが、何も出てこなかった。 12:31　別棟の看護師到着時はチアノーゼ状態、救急車要請と心臓マッサージ実施。AEDを3回装着したが反応がなかったため、抱きかかえ最寄の小児科へ車で搬送。小児科医が救命措置する。 12:43　救急車が到着し、市内の救急病院へ搬送。心拍復活したが、自発呼吸なく、市外の病院へ救急車で搬送される。ICUにて治療。 21:57　死亡。死因は窒息死であった。

その他（種別不明を含む）/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    給食を食べ、 午睡に入る。 13:25 熟睡したことを（保育士が）確認しその場を離れた。その後２回確認されたが、異常は無かった。 14:07 顔が青ざめ、様子がおかしいのを発見された。病院に搬送されたが、死亡した。

ものがつまる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室で、保育士から食事を与えられていた際に誤嚥(ごえん）する。救急車の到着まで蘇生措置を施したが意識は回復せず、病院に搬送されたが同日死亡した。

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    普段の平熱（36.0℃） 08:40　朝の登園時、検温（36.4℃）、問題は無し。活動中、午睡中も異常はなし。 15:00　おやつ後、検温。（37.2℃） 15:35　お帰りの会が終了。 15:45　保育室の畳の部屋で自由遊びを行っている時、対象児が小走りした状態で足がもつれて倒れこみ、右頬をぶつけた。泣きだしたので、側にいた保育士Ａが声を掛け、傷（外傷と内傷）の確認する。異常が見られなかったので、座らせ様子を観察、保育士Ｂが注意深く状態を見る。 15:50　両手指、両足をピクピクしているのに気付く、側に駆け寄り名前を呼び問いかけると反応が無く左側を見つめたので、異常を感じ、すぐに周りにいる保育士に声を掛け、保育士Ｃが痙攣の時間を図る（60秒）。 15:53　保育士Ｄが事務所に応援を呼び主任が確認。あくびをし、眠る様子が見られたので事務所に移動する。 15:57　事務が理事長と園長へ報告。 15:58　救急車を手配。保育士Ｄが同時刻保護者連絡。救急要請中に保育士ＢとＣ、主任で引き続き呼びかけ（応答の有無）や呼吸確認を行い、救急隊が来る頃には回復し正常に戻った。

ものがつまる/1～4歳 女/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育室で、保育士から食事を与えられていた際に誤嚥(ごえん）する。救急車の到着まで蘇生措置を施したが意識は回復せず、病院に搬送されたが同日死亡した。

その他（種別不明を含む）/1～4歳 女/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：おたのしみ会後、各クラスで昼食を食べた。後日、本児に腹痛、血便が確認され嘱託医に受診したところ、Ｏ‐１５７との連絡が入る。

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11：40　離乳食を与えるが嫌がって舌で押し出し泣き続ける。食事を中断。当該女児に背を向けた体勢でもう一人の児童に食事を与えていた。 11：45　音で転倒に気付き保育士が振り返ると椅子から落下(もしくは椅子と共に転倒)した女児を発見。事故前の泣き方と大きな変化は感じられなかったため、椅子に座り直させた。 12：00　他の園児たちが食卓につき弁当を食べる様子を見つつ、少し落ち着く。食事を再開する。 12：10　食事を終える。お茶で濡れた服から着替えさせる。眠たそうにする。布団に横にし昼寝をする。10分ほどしゃくりあげていたが、その後はおだやかに眠る。 14：15　午睡チェック時に嘔吐しているのを発見。吐しゃ物処理と着替えのため乳児室へ移動する。 14：30　母親がお迎えに来て泣く。抱かれて退園する。 15：00～16：00　帰宅後、表情が良くない様子だった。嘔吐すると少し表情が良くなった。水分を与えると再び嘔吐した。 夕方～夜　おだやかに眠る。 翌日 6：00　起床。水分を与えるが嘔吐。その後けいれんし、意識不明に。救急車で病院に搬送され色々な検査を受ける。CT検査によって硬膜下血腫が判明。緊急手術のため別の病院へ搬送され手術を受ける。 夕方　手術を終え、経過観察のため集中治療室へ入院。 事故発生から8日後、病状安定し、一般病棟へ移動。 症状：急性硬膜下血腫 当該事故に特徴的な事項：初登園の一時預かり児童だった。

ものがつまる/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：おやつ時刻（メニューは俵型おにぎり１つ・白玉みたらし団子（直径約３cm）２つ・豆乳・麦茶）になり、着席し、食べ始める。本園児はおにぎりから食べ始めるが、食の進みが良くなく、熱っぽさを感じた保育士が検温（３７．４度）した。体温計を棚に置く為に離席し、本児の連絡ノートへ検温の記録をする。この間に本児は白玉団子を口に入れたらしく、苦しみ出す。直ちに背部タッピングを行うが次第にチアノーゼが始まり意識を失う。白玉団子を除去するが、意識は回復せず、背部叩打、心臓マッサージを続ける。救急車で搬送、集中治療室で処置を受けるが、数日後に死亡した。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    おやつ時刻（メニューは俵型おにぎり１つ・白玉みたらし団子（直径約３cm）２つ・豆乳・麦茶）になり、着席し、食べ始める。本園児はおにぎりから食べ始めるが、食の進みが良くなく、熱っぽさを感じた保育士が検温（３７．４度）した。体温計を棚に置く為に離席し、本児の連絡ノートへ検温の記録をする。この間に本児は白玉団子を口に入れたらしく、苦しみ出す。直ちに背部タッピングを行うが次第にチアノーゼが始まり意識を失う。白玉団子を除去するが、意識は回復せず、背部叩打、心臓マッサージを続ける。救急車で搬送、集中治療室で処置を受けるが、数日後に死亡した。