事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:45 入園1日目。不安な様子は見られるが担当保育士に受け入れられ、片づけ等登園時活動をする。1対1対応で、少しずつ大きな声で話し始めた。 10:50 本児が前、保育士が後ろにすわり、向かい側の女児Aと3人でシーソー遊びを開始。女児Bが保育士と一緒にいたいと傍にやってきたので保育士はシーソーを下りた。シーソーはAと向かい側に本児が座って遊びはじめた。保育士はシーソ横にBと横並びで立ち、保育士はシーソーに手を添えていた。 11:03 少し遊んだ後、上下するシーソーが下り始めた時、本児が急に右手を放して降りようとしてバランスを崩した。その時取っ手を掴んでいた左手も離れ、右横に倒れ落下。保育士がすぐ手を差し伸べたが、横に立っていた他児が保育士とシーソーとの間に入って来たため、手は届いたが体を受け止めることはできず、本児は地面で右肘を打った。そのまま泣き始めたので、すぐに抱き起して園長室に連れて行った。 11:10 園長室に入り泣き続ける本児の傷や打撲の様子を確認。右肘の所に2センチ程の打撲痕が認められるが、傷はなく腕の腫れは感じられない。手を握ったり開いたりする事が出来た。痛みを訴え泣きながら腕を動かしていた。骨折も想定に入れ、三角巾・固い紙と包帯で固定しようとしたが、暴れるため、かえって悪化することを懸念し、落ち着かせる事を優先した 12:20 担当保育士の運転でY整形外科を受診。担当保育士が付き添った。レントゲン撮影により「右上腕骨顆上骨折」との診断を受ける。 病状:腕の骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 11時03分頃
      発生場所 園庭 シーソー
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児
      人数 26名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 4月に安全マニュアル・事故防止マップ等確認。 毎月、職員会において各クラスから提出されたヒヤリハットや軽傷報告書をもとに事故を防ぐため、予防策や改善策について検討しているが、通院までの怪我に至ることはなく、職員配置は出来ていたが大丈夫であろうという安易さがあった。
      (ソフト面)改善策 事故防止マニュアルを見直す。 マニュアル化することで安心しがちであるが、想定外の動きをするのが子どもであり、事故発生を想定して遊びや遊具の扱い、必要な約束等、注意点を全職員で確認し合い、危険箇所や改善点をみつけたらすぐに周知し合うようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園庭を芝生化することで転倒などによる怪我が減少していた。シーソー下も芝生がクッションとなっていてクッションマットを外していた。
      (ハード面)改善策 シーソーの周りにクッションマットを敷き、落下の衝撃を吸収するようにする。 ただし、クッションマットと地面の境のつまづきなどもあるので、設置することで安全ではないことを念頭に置く。 シーソーの座席間隔が広いので安全ベルトの案もでたが、体の引っ掛かりによる頭部や上半身の打撲も予想されるため、安全に遊ぶための約束や動きが身に着くよう活動における保育士のかかわりやサポートを大切にする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 入園前には面談を行い、配慮事項等も提出してもらっていたが、母からは特に心配なしとの連絡。 少し幼さを感じるので保健師からの聞き取りも実施した。知的・身体とも特別な問題はないが経験不足は考えられた。 子どもたちが園庭において自由に遊具を使用し、存分に体を動かす活動を大切にしていた。 外遊びは必ず複数の保育士がサポートしている。 個々の発達により動きが異なるので運動面などに幼さが感じられる本児のシーソー遊びでは間に他の子どもを入れず、1人にしっかり関わるべきだった。
      (環境面)改善策 途中入園の子どもに対しては、十分な情報があるとは言えないので、何歳であっても、十分に目と手が行き届くよう職員で情報を共有し、協力して一人を十分に知るよう周知し合う。 担当している子ども全員に注意を払うことが難しい時もあるので、職員が連携・連絡を取り合う。 まだまだ自己中心的な考えや行動をする年齢なので力加減が難しいシーソーなどは、個々の発達や能力によりバランスのとれる遊び仲間の構成を考える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園児と保育士数(年長13:1 年中13:1 年少7:1 未満6:2 フリー保育士1) 年長児以外は園庭で自由遊び中。 担当保育士は本日入園した本児に対して個別配慮をしていたが、他の子どもも1対1でかまってほしい気持ちがあり、その思いにも寄り添っていたため、横にいたにもかかわらず事故が防止出来なかった。 再発防止研修は行っていたが、大きい怪我の発生がないため、事故を園全体で意識できていなかった。
      (人的面)改善策 担当する児童全員を見ようとすることも大切だが、時と場面により一人を見続けることが必要。状況判断能力を磨く。途中入園児の初日は特に気をつけ、保育士は担当以外の子どもたちの状況も把握できるよう努める。 特に園庭での自由遊びの時間は、全体の中の一人を見ることや、死角が出来ないよう、声を掛け合っていく。 ヒヤリハット会議が報告会にならないよう、事故発生を想定して防止に向けた研修を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント -
  • 保有機関情報

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    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030608
    データ提供元データ番号 H27_2015_233
    初回掲載年月日 平成28年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11