事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:40 親族Aと登園。普段と変わらない様子。 10:30 ホールでリトミック教室に参加。 11:00 園庭に行く。鉄棒で前回りの練習をしている他児をみて、普段は鉄棒に興味を示さない本児も「俺もできる」と言って鉄棒に挑戦する。担任保育士に援助され、初めて前回りができたことに喜び、「俺、運動会でがんばる。」と言っていた。 11:25 担任保育士が、隣の園児の鉄棒を援助していると、「俺、手離しちゃった。痛い。動かせない。」と右肘を押さえながら泣く。園長、副園長、主任保育士、看護師に報告をする。 11:40 保護者Aに連絡をしたが、「すぐに迎えにはいけない。」とのことだったので、保護者Aの承諾を得て、医療機関●●を受診する。 12:10 医療機関●●を受診し、レントゲン撮影した結果、右上腕骨折と診断され、医療機関●●整形外科を紹介される。 13:10 医療機関●●整形外科を受診。 13:40 保護者Aが医療機関●●へ到着。状況を詳しく伝え謝罪する。レントゲン撮影をした結果、右上腕骨折だが、入院して全身麻酔で整復し固定すると説明を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 2
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒で遊んでいる場合、落下のリスクがあることに対する職員の認識の甘さ
      (ソフト面)改善策 いかなる状況下でも事故が起こり得ることを、職員が共通認識し、危険予測ができるよう、定期的な事故予防の研修を実施する。 正しい運動遊具(鉄棒含む)の使い方、遊ばせ方、補助の仕方についての研修を実施し、運動遊びの正しい知識を身に付ける。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 怪我防止のマットを柔らかいものにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象児が初めて鉄棒ができたことに興奮していたが、リスクを予見できなかった。
      (環境面)改善策 運動遊びの段階を踏みながら、運動する経験を増やし発達を促す。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 普段と変わらず元気だった。初めて鉄棒で前回りができたことに喜んでいた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 鉄棒の中央で、順番に左右の園児が前回りをする援助をしていた。対象児が初めて前回りができたことに喜んでいたため、喜びに共感した後、隣で前回りの練習をしていた別の園児の援助をした。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 保育室内で、描画をしている子どもの様子を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の中央で順番に前回りの援助をしていたが、左右の園児を一人で援助をするには見守りに限界があり、対象児に対して死角を作ってしまった。
      (人的面)改善策 子どもに対して、死角を作らないようにしながら保育をし、子どもを見守る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故等を予測・想定して、見守りの職員体制も含め、十分配慮する必要があったと考える。事故予防に関する研究等を定期的に行い、職員間の情報共有についても必要と考える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034037
    データ提供元データ番号 2019_463
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11