事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:30 保護者のお迎え前の外遊びで園庭に出て遊ぶ。 16:45 太鼓橋遊具で、園児が並んで「さるわたり」(手と足を使う)をしている時に手が滑り左腕から地面に転落し左手首を骨折した。 当該遊具は上を昇り降りする場合と下をぶら下がって遊ぶ方法があるが、今回はぶら下がって遊んでいた。 保育士は園児を並ばせ、一人ずつ太鼓橋にぶら下がらせていたが、当該園児が途中で落下してしまい援助が間に合わなく事故に至った。 症状:左橈尺骨遠位端骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 16時45分頃
      発生場所 園庭
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児
      人数 30名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・保育士は、園児を順番に並ばせ当該遊具を使って遊ばせていた。当該園児は上手に太鼓橋にぶら下がって遊んでいた。保育士は、次の園児の援助の最中に事故が起こってしまった。
      (ソフト面)改善策 事故防止マニュアルの園内研修を定期的に行う。 職員間の連携、遊具についての細かい遊び方、決まり事の確認と周知を徹底する。 今回の場合は太鼓橋を渡ってしまうまで補助し、次の園児を援助する。 特に新任保育士に対しては、入職時に研修させる。          
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 屋外遊技場851㎡の敷地の中に固定遊具7基を配置。以上児用、未満児用はマニュアルにて保育士より園児に遊び方の指導をしていた。
      (ハード面)改善策 ・遊具の総点検。(外見状態・機能動作等) ・防犯監視カメラの増設(2台) ・園児に対して遊具の遊び方を再度指導する。 ・当該遊具は4.5歳児専用とする
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 定員120名(実数・0歳児:9名、1.2歳児:52名、3才:30名、4.5歳:53名)を常勤保育士28名で保育。午後4時30分以降は当番制にて保育。当日園庭外遊びを3名の保育士で担当する。
      (環境面)改善策 ・ヒヤリハットマップの作成:日頃の保育の中でヒヤリハットした場所や園児の行動をこまめに記録し報告する。また職員会議の時に職員全員で危険な場所や行動を共有把握し、事故防止に役立てる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 当月初日における職員配置は、0歳児9名に3人、1.2歳児52名に対し12人、3歳児30名に対し3人、4.5歳児53名に対し2人をそれぞれ配置し、4時30分以降は、当番にて保育に当たる。当日も外遊び担当として3人の保育士が園庭に配置 ―
      (人的面)改善策 ・過去の事故事例を再確認し、いろんなケースを検証することにより初めての担任、または新任保育士等への情報を提供する。 ・想定外の事故が起こることを予期する:考えられないことが起きうることを念頭に持ち、日頃より点検し、園児の行動を観察するように努める。 安全な遊具の遊び方の他に、こども達は、冒険的且つアクロバティック的な遊びを発見する事を予見し、そのような遊び方をすれば、どのような結果になるかを園児に説明し、事故を未然に防ぐ事に努める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031158
    データ提供元データ番号 H28_2016_322
    初回掲載年月日 平成28年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11