事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12：15 シャワー時、水遊びを終え、部屋の入口の所でパンツを脱ぎ入ろうとする本児を見て確認したが、他の子の着替えの補助の為、そちらに目を向けた時に、バタンと音がして、本児がうつぶせに倒れていた。 起こすと、「腕が痛い」と訴える。 シャワー後に冷やすが、腕を自分で動かそうとせず、ただの打ち身ではないのではと判断。 12：30　主任に相談。園長に知らせる。 12：40　保健担当の保育士が、保護者に連絡。 13：30 園長、フリー保育士（運転）が保護者に付き添い病院に行く。 病院にて父親と合流。レントゲンをとり、右上腕骨顆上骨折と診断。骨折場所が神経の集まる部分で、手術が必要との事。 翌日 11：00　手術 症状：右上腕骨顆上骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 12時30分頃
      発生場所 ２歳児部屋入口の柵

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児
      人数 12名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 危機管理マニュアルに沿って、すぐ主任、園長に報告。適切な応対はできていたと思う。職員配置に関しては、人数は適切であったが、保育士の配置、声掛けに問題点があったと思われる。
      （ソフト面）改善策 安全管理担当中心に、報告・連絡・相談体制は適切なので、油断せず継続する。 　配置については、柵の所を見る人が、着替え補助担任なのか、シャワー送り出しのフリー補助なのかはっきりしていなかったので、担任が声をかけていく事を確認する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 柵は、シャワー時には、はずす方が良いが、外しにくいという問題点がある。
      （ハード面）改善策 柵を抜本的に見直し、開閉式にする事にする工事を予定。 　保護者からの提案で、応急処置として翌日柵の前後にマットを敷いた。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 物を持っての登り降りについては、原則禁止、注意することになっている。
      （環境面）改善策 再度、職員会議で全体周知し、安全意識の喚起を促す。 　柵は、早番がはずすようにし、午睡中や、0・1歳児が外にいる時のみ設置することにした。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 柵を乗り越える時、他の子の着替えの援助に入っていたため、そばには居たが本児がいつも乗り越えられていたので油断してしまい目をはなしてしまった。 　月１回各クラス、全体の安全点検を安全管理担当中心に行っているが、点検チェック項目に不備はなかったか見直すことが必要。
      （人的面）改善策 安全面に関しては、油断は禁物。本人だけの問題ではなく、安全会議においてしっかり全体で話し合った。柵をはずすか、担任とフリーの間で、どちらが柵の所を見るか担任が声かけをして、安全を確保する。 安全会議において、柵越えの時は安全確保の為保育士が側で見守る旨チェック項目を増やす事を確認し、職員会議にて全体周知する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ０・１歳児の安全の為に柵を設けていたとのことだが、２歳児はその柵を乗り越えて移動しなければならず、設備の安全対策の面で不十分だったと思われる。事故後に見直しを行い柵を開閉式にするとのことであるので、早急に対処すること。また、保育士の目の行き届かない部分があったと思われるので、保育士の配置や声かけなど事故を未然に防ぐ体制を再度確認すること。事故発生後の対応としては適切であったと思われるので、危機管理マニュアルに沿って今後も適切に対応してほしい。 市への報告は速やかに行うこと。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031221
    データ提供元データ番号 H28_2016_385
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:47　登園。健康状態は良好。 10:10　プールに入るため、園庭で体操をする。 10:15　水量や水質の確認をする間、園庭で水道のホースを使い、シャワーのように水撒きながら遊んでいた。保育士2名て対応。 10:20　子どもたちは喜んで水に触れたり、走って逃げたりしていたが、本児も芝生の上を走っていたところ転倒した。転倒した際に、体の下に右腕がある状態で転倒し、痛みを訴え泣き出した。患部を、園長、担任で確認する。 10:25　担任が母親に連絡をし、状況説明と謝罪をする。また、●●整形外科に受診をすることについて承諾を得る。 10:45　母親、本児、園長、担任で●●整形外科へ受診する。 11:25　診察を受け、レントゲン撮影をしたところ、上腕骨の骨折と診断される。骨と骨が離れているため、さらに詳しく見た方が良いとのことで、●●病院を紹介される。 11:50　●●病院を受診し、診察の結果、今後の経過のためにも手術を行い、骨を固定した方が良いとのことで、夕方手術を行うこととなる。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:45　園庭にて砂場とすべり台遊びを開始する。 10:00　子どもたちが落ち着いて遊んでいるため、すべり台付近についていた保育士がすべり台に目を向けながら手洗いの準備を始めた。本児は砂遊びを楽しんだ後、すべり台で遊んでいたが、まもなく走って転んで痛めたと腕を押えながら砂場にいた保育士に訴えてきた。腕を見た瞬間、外れているか骨折しているかのように思えた。園長・主任保育士は報告を受けた後、すぐに応急処置をする。（厚紙数枚で腕を固定し、三角巾を肩から掛ける）　 10:10　園長が付き添い、タクシーで病院受診。母親に報告をし病院同行は可能とのことで、すぐに駆けつけてもらう。レントゲン検査の結果、複雑骨折と診断され、すぐに手術が必要だが、受診病院では対応できないため別の病院を紹介される。　 12:00　別の病院を受診し、手術に向けて種々の検査を終える。　 15:40　右上腕骨顆上骨折経皮鋼線と固定術の手術を開始し、そのまま入院となる。 病状：腕の骨折

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常登園し、1日元気に過ごした。 16:00　延長保育中に、芝生の上で単独転倒。（保育士に向かって走り出した際に転んだ）保育士は、近くにいたが手の届かない位置であったため、転倒後すぐに駆け寄り確認した。本児が「左腕が痛い。」と言ったので、主任が動作確認をしたところ、痛がる様子が無かったので　湿布を貼って対応。 17:30　降園 【●月●日】 通常通り登園した。左腕をかばう様子は見られたが、痛がる様子はなく1日過ごした。 【●月●日】 母親からの「昨日降園後、自宅で着替えの際に痛がった。」との情報を基に、園が判断して母親に許可を得てから保育従事者が整形外科に連れて行った。その結果、上腕骨外顆骨折と診断された。

ころぶ/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:40　砂場から移動する際、砂場の囲い（高さ20センチ程）から滑り転倒。手をつかず右腕を下にした状態で転倒し痛がって泣いた為、側にいた保育士がすぐに駆け寄りけがと全身の状態を確認した。右腕を痛がりぶるぶると手が小刻みに震えていたので園長に状態を見せに園内に入った。患部の他に痛そうなところはなく自分で歩行できた。 10:45　園長に報告し状態を再度確認した。右ひじの内側を痛いと訴えるので病院を受診することにした。 10:50　保護者Aの職場に電話を入れ状況を伝え、かかりつけの病院を確認し、すぐに受診する事を伝えた。（保護者Aは早めに仕事を終わらせ迎えにくるとのこと）腕を上げたり指を動かしても痛みはないが、肘を動かすと痛がる為タオルで腕を固定し応急処置をした。 10:55　病院へ急患の連絡をし、すぐに受診することにした。 11:35　病院へ到着。移動の際や待合室では痛がる様子もなく落着いて座っていた。保護者Bが病院へ到着し状態等を伝えた。（主任保育士1名付添う） 13:00　診察結果、上腕骨通顆骨折と診断。 【翌日】固定手術をする為1日入院となる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    7時30分 登園・室内遊び（未満児室にて） 12時30分 歯磨き・絵本を保育室で見る 保育室で上履きをぬいでお昼寝の準備をする 13時10分 昼寝の部屋へ移動の際、走ってしまい、靴下だったことと勢いが良すぎたことのため、滑って転んで右腕の肘から床に付き、仰向けに倒れてけがをする。腕の向きが不自然だったので骨折を疑い、保護者へ連絡 13時30分 病院へ搬送 検査結果・入院し次の日手術を受けることとなる。 病状：肘の骨折

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:20　園庭で遊んでいた。滑り台に付いているはしご遊具を本児が登りきろうとした時に、他児に保育者が滑り台から滑り降りてくるよう促すためその場を離れたタイミングで、他の園児に押されバランスを崩し左肩から地面に落下。左腕が身体の下敷きになるように転倒。 11:25　安全な場所に移動し、腕をゆっくりと伸縮したり拳を開閉できるか確認。園長、主任、看護師に報告し、三角巾で腕を固定し安静にした。●●整形外科が全て休診だったため、119番に電話し相談。 12:30　救急要請で●●病院へ搬送。救急外来にてレントゲン撮影し、左上腕顆上骨折の診断あり。透視下での整復施行。 17:00　シーネ固定し、以降は外来でフォローアップという方針となり帰園。 【●月●日】シーネ固定からギプス固定へ変更。 【●月●日】ギプス固定から添え木へ変更。 【●月●日】添え木解除。上下に腕を動かすことは可能。疼痛なし。医師より負荷のかかる動きはさせないよう指示あり。 【●月●日】完治

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:40　●●組保育室にて、ござの上を歩いたり走ったりしていた中、転倒してしまったようで、保育者が振り返ると「いたい」と腕を抱えて泣きながら座り込んでいた。転んだ瞬間は見ていないため、どのような体勢で転倒したかは不明。痛みを訴えている場所を見てみたところ、腕を動かすと痛がっていたが、赤みや腫れはなく、指の動作も問題なくできていたので、様子を見る。 10:10　戸外遊びの時は、保育教諭と一緒に行動し、抱っこで過ごしたりしていた。その際、腕を回したりはできていたが、動かすと痛がる様子が見られた。 11:00　時間が経過しても動かすと痛がっていたので、事務所に報告するため、担任が本児を連れてきてテラスで靴を脱ごうとした際、つまずきながら腕をついてしまった。看護師が視診したところ、右上腕部に腫れが見られたため、主幹が嘱託医である●●医院に連絡した上、シップで冷やしながら病院に向かう（副園長・●●保育教諭・●●看護師同伴） 11:15　●●医院に向かう道中、本児の母親に電話し、事故の状況を説明し、謝罪。母親の所在を確認し、この後も電話対応できるようにお願いする。 11:47　●●医院（●●医師）触診・レントゲンの結果から、骨折はなさそうだが右上腕の腫れが気になるので、●●の●●に紹介状を持って受診するように指示を受ける。 12:20　●●（●●医師）触診・レントゲンの結果、右上腕部の骨折があり骨のずれが大きいため、手術が必要になるかもしれないとのこと。当●●では出来ないため、●●病院の整形外科に紹介状を書いて事前に連絡しておくので、このまま●●病院の救急外来を受診するよう指示を受ける。●●で応急処置としてギプスシーネで固定。この後、麻酔を使用することになるかもしれないので、飲食しないように言われる。本児は母親と一緒に●●病院に移動。 14:15　●●病院整形外科（●●医師）の診察を受ける。触診・問診後、左右のレントゲン、右腕のＣＴを実施。 15:15　診断名：上腕骨顆上骨折。レントゲン、ＣＴの結果から、右上腕の骨折による骨のずれが大きいため、これ以上ずれないように出来れば今日のうちに手術することが望ましい。医師からの説明を受け、母親が手術に同意し、手術を受けることになる。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　保護者Aといつもとかわらず機嫌よく登園する。室内で自由遊びをする。 10:30　園庭に出て遊ぶ。 11:00　園庭の太鼓橋（高さ1ｍ位の場所）で体抜きをしていたところ、握っていた手の右手がはずれてしまい、もう片方の左手だけで体を支えきれずにバランスを崩して落下する（バイオクッションの上に落下）。右腕をひねった状態で腕に自分の体が乗ってしまう。痛くて激しく泣く。腕が動かせない状況である。他に外傷はないかを確認してから上司に報告に行く。園長、第一副園長が不在の為、第二副園長に報告し、みてもらう。痛がる為保冷剤で冷やす。 11:10　保護者に電話を入れるが両親、親族とも連絡がつかない。 11:20　保護者Aより折りかえし電話が入る。状況を伝え、受診・受診する病院・レントゲン撮影の承諾を得る。 11:30　給食を食べる。（きき手が使えないので保育士が食べさせる） 11:50　医療機関●●に担任保育士と徒歩で行く。触診、レントゲン4枚撮影の結果『右とうこつ骨折（若木骨折』と診断される。固定すれば治るが固定しなかったら治らない。全治1か月半～2か月位。入浴は濡れないようにすれば可。運動は不可（血がめぐりすぎて腫れてしまう為）と言われ、翌日も受診することになった。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日 11：00　園庭で戸外遊びをして走っていた時にマットにつまずき転んだ。外傷はなかったが、腕の痛みを訴えていたので、指、肩、腕の状態を診て冷やして様子を見た。 11：45　まだ少し痛がっていたので、母親に連絡を取り症状を伝え受診をするかどうかを確認した。ひどく痛がるようであれば、園から受診をさせてほしいが、少しであれば様子を見てほしいとのことであった。 食事は摂れ、手遊びなども怪我をした方の手を使っていたので様子を見た。 19：05　母親が迎えに来た時に再度状況を話した。母親は、腕を触ってみるとともに子どもの表情を見て大丈夫そうですが、明日の様子を見て決めると言われた。 翌日 9：30　母親に連絡を取ったところ大事をとり受診をすると言われた。園長も同行すると伝えたが、大丈夫と言われた。 11：30　結果を聞くため連絡を取ると、骨にひびがはいっている可能性がありレントゲンで検査中であると言われた。 13：30　母親より骨折（左上腕骨顆上骨折）との連絡が入った。帰宅を待って直接お詫びに伺うと共に自治体に連絡をする。 症状：左腕骨折

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    7：30　園庭に出る。砂場に移動し、ままごとをする。 8：00　移動しようと走り出し、転倒した。 両手を前方に出し、腹臥位のまま泣いて動かなかったため、保育士が側に行き、身体を抱きあげた。口腔内に砂が入っていた為、2歳児クラスのテラスまで歩いて移動した。 含嗽（がんそう）後、左肘を抑え疼痛（とうつう）を訴えたため、安静にし、経過観察する。 8：30　疼痛の継続あり、可動制限があったため、主任・園長に報告した。 8：45　肘内障もしくは骨折が疑われたため、父親に連絡し、病院受診が必要だと説明する。 9：00　父親の許可を得て、整形外科を受診する。診断は、左上腕骨外顆骨折。 症状：左上腕骨外顆骨折