事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:40 ●●組保育室にて、ござの上を歩いたり走ったりしていた中、転倒してしまったようで、保育者が振り返ると「いたい」と腕を抱えて泣きながら座り込んでいた。転んだ瞬間は見ていないため、どのような体勢で転倒したかは不明。痛みを訴えている場所を見てみたところ、腕を動かすと痛がっていたが、赤みや腫れはなく、指の動作も問題なくできていたので、様子を見る。 10:10 戸外遊びの時は、保育教諭と一緒に行動し、抱っこで過ごしたりしていた。その際、腕を回したりはできていたが、動かすと痛がる様子が見られた。 11:00 時間が経過しても動かすと痛がっていたので、事務所に報告するため、担任が本児を連れてきてテラスで靴を脱ごうとした際、つまずきながら腕をついてしまった。看護師が視診したところ、右上腕部に腫れが見られたため、主幹が嘱託医である●●医院に連絡した上、シップで冷やしながら病院に向かう(副園長・●●保育教諭・●●看護師同伴) 11:15 ●●医院に向かう道中、本児の母親に電話し、事故の状況を説明し、謝罪。母親の所在を確認し、この後も電話対応できるようにお願いする。 11:47 ●●医院(●●医師)触診・レントゲンの結果から、骨折はなさそうだが右上腕の腫れが気になるので、●●の●●に紹介状を持って受診するように指示を受ける。 12:20 ●●(●●医師)触診・レントゲンの結果、右上腕部の骨折があり骨のずれが大きいため、手術が必要になるかもしれないとのこと。当●●では出来ないため、●●病院の整形外科に紹介状を書いて事前に連絡しておくので、このまま●●病院の救急外来を受診するよう指示を受ける。●●で応急処置としてギプスシーネで固定。この後、麻酔を使用することになるかもしれないので、飲食しないように言われる。本児は母親と一緒に●●病院に移動。 14:15 ●●病院整形外科(●●医師)の診察を受ける。触診・問診後、左右のレントゲン、右腕のCTを実施。 15:15 診断名:上腕骨顆上骨折。レントゲン、CTの結果から、右上腕の骨折による骨のずれが大きいため、これ以上ずれないように出来れば今日のうちに手術することが望ましい。医師からの説明を受け、母親が手術に同意し、手術を受けることになる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 24
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3~4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 最初に転んだ時に、「手を動かすことができるから大丈夫だろう」と様子をみてしまった。
      (ソフト面)改善策 転倒や落下などで怪我を負ったときは軽視することなく、医療機関を受診し、医師の判断を仰ぐようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 怪我の報告の際、慌てて靴を脱いでしまい、二段の段差につまづいて手をついてしまった。
      (ハード面)改善策 二段のあまり高さのない段差であり、修繕する対象ではないと思うので、声掛けで対応していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ごっこ遊びなどの室内遊びのため床の上にござが敷いてあったので滑りやすくなっていた
      (環境面)改善策 フローリングの上にござを敷くことで滑りやすくなってしまうので、ござを敷いての活動はしない
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]フローリングの上に敷いたござの上を歩いたり走ったりしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]対象児の近くにはいたが、他の園児を見ていたので、どのようにして転倒したかは見ていない。対象児が痛みを訴えてきた時に、指を動かすことができた為、すぐに対応せず様子を見てしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の2名の保育教諭ともに、他の園児の活動を見ていたため、対象児の動きは見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 フローリングの上に敷いたござの上を走ったりしているときにすぐに制止させなかった。最初の転倒の際、様子を見てしまった上、再度段差につまづき手をついてしまった。
      (人的面)改善策 転倒する前に、ござの上では走らないことや慌てずゆっくり靴を脱ぐことなど、声掛けをするべきであった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を徹底し、再発防止に努められたい。また、事故後の報告については、速やかに行うこと。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036864
    データ提供元データ番号 2021_171
    初回掲載年月日 令和3年12月17日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11