事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:05 本児はパジャマに着替え、他児が着替え終わるのを待っていた。 着替え終わった他児は絵本を読むなどして待っていたが、本児は配膳用テーブルに向かい、淵に手をかけ、全体重をかける。この時、担任保育士は食後の掃除で近くにはいたが、床拭きをしていた。座って絵本見てねという声掛けは行っていた。本児はそのまま、配膳用テーブルに手をかけ、全体重をかけてぶら下がった。そのままテーブルごと仰向けで転倒。左手がテーブルの天板の下敷きになる。 12:10 患部を冷やす。泣き疲れ、そのまま入眠。 14:45 午睡後、病院受診。泣いてレントゲン撮れず。 3日後 再受診。左手小指基節骨不全骨折と診断。左手小指は固定等はせずに様子を見ることになる。 症状:左手小指基節骨不全骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 小規模保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 12時05分頃
      発生場所 1歳児保育室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1,2歳児
      人数 10名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 配置人数は足りていた。
      (ソフト面)改善策 事故防止のマニュアルを、いま一度職員会議で話し合うなどして、確認し合う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 配膳用テーブルを固定していなかった。
      (ハード面)改善策 配膳用テーブルを撤去。現在は、調理室内に配膳用の棚を置き対応している。保育室にある他のものは、固定を徹底する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士は配置人数は足りていたが、食後の片づけに手を取られ、本児には声掛けだけを行った。
      (環境面)改善策 声掛けだけではなく、直接止める等していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士の見守りが十分でなく、直接的に止めなかった。 ―
      (人的面)改善策 保育室の中の危険個所を保育会議等で出し合い、その箇所には保育士をつけるなどして対応していく。 ―
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故対応マニュアルは作成していたが、室内の安全確認や危険を予測した保育士のかかわりなど、施設としての危機管理体制が十分ではなかったことが考えられる。定期的に保育環境の確認を行うと共にその結果を職員間で共有し、安全管理に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031260
    データ提供元データ番号 H28_2016_424
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11