事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  発生時間帯	14時45分頃
  発生場所	園庭にある雨水桝

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	0歳児
  人数	9名
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	おぼれる

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	事故やけがの際、会議等で原因と再発防止についての確認はしていたが自分のこととして捉えきれていなかった。AEDの設置や救命救急講習の受講という意識が不十分であった。安全点検について全職員に周知が不足していた。
  （ソフト面）改善策	職員会議で、危機管理マニュアル・職員の勤務原則等配布し、事故の状況の共有を行った。ヒヤリハット報告書綴りと保健日誌に目を通して勤務に入ることを全職員に徹底した。事故の約1ヵ月後、全職員対象に救命救急講習を行う。AED設置予定。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	園庭の水はけの関係で、雨水桝の蓋を簡単に取り外しができるものを使用した。 雨水桝については、土嚢を置いて管理していたが、当日は置かれていなかった。
  （ハード面）改善策	園庭内のすべての蓋をビス止めし、結束バンドで動かないように固定した。園庭の死角を無くすため井戸ポンプの囲いを撤去する。園庭にも防犯カメラを設置する予定。園庭の排水については、桝を無くしU字溝での排水にする予定。

• 環境面

  環境面の一覧表

  （環境面）その他要因・分析、特記事項	1階はどの部屋からもすぐに園庭に出られる造りになっている。保育中に部屋に鍵をかけることは行っていなかった。
  （環境面）改善策	登園時の受け入れクラスを時間単位で明確にする。職員の人数が揃ってから各クラスに分かれたり、園庭に出る。保育士が部屋にいないときは、その部屋のトイレを施錠する。子どもたちに、部屋を移動するときは保育士に伝えて移動するように指導した。

• 人的面

  人的面の一覧表

  （人的面）その他要因・分析、特記事項	保育士同士で、子どもが今どこで何をしているか伝え合い、お互いの動きを確認しあうという意識が足りなかった。全職員での危機管理に関する意識の統一が足りなかった。 特に0,1歳児クラスに長時間保育の子どもが多く、朝・夕のみの職員を含め職員数が多く、全職員での情報の共有、意識の統一等が難しかった。
  （人的面）改善策	各クラスで死角になる箇所や保育士の立ち位置と動きの確認。保育士同士、自分の動きを他の職員に伝えあう。クラスリーダー会議を月1回から週1回へ増やし、ヒヤリハットを各クラスごとにまとめて課題を認識し情報の共有を図る。非正規職員は情報共有の為の回覧用ノートを作り確認する。 理事・評議員・職員・保護者・設計士から構成される安全委員会を設置した。朝夕、保育のサポート等職員等の配置を増やした。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	現時点における、保育園側が考える「事故の要因分析」及び「再発防止のための改善策」については、左記のとおり。 しかしながら、市としての事故の事実関係の確定はできておらず、現在も継続調査中。今後、事実関係を精査・確定した上で、改めて事故の要因分析及び再発防止のための改善策の検討・取りまとめを行う予定。 なお、警察による事故に関する捜査も継続中。

保有機関情報

類似

その他