事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時、健康状態は良好。 15:40 園庭で合同保育(0歳児3名・1歳児12名・職員4名)をする。 16:00 1人の職員が他園児のおむつ替えのため、室内に戻る。園庭で遊んでいる最中に、当該園児が倒れて泣いているのに気づき、保育者がすぐに抱き上げ、その後、服を上げ、傷や腫れ、赤みなどがないか確認をした。その時、異状は見られず、本児は泣くこともなかった。 16:36 母親がお迎えに来た時に、様子見をお願いした。 17:30 帰宅後、母親から痛がり泣いていると連絡を受け、監視カメラの映像で遊具からの落下を確認した。 18:30 母親に状況を伝え病院受診をお願いした。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 15
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 12
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨の骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルに沿った研修不足
      (ソフト面)改善策 マニュアルの読み合わせ等を行い、事故予防に対する知識を深める
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具の手すりの高さが低かったため
      (ハード面)改善策 手すり位置の部分に網を取り付け、高さを出した
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 夕方、初めての合同保育でもあり、職員間の連携不足
      (環境面)改善策 遊ぶ前だけではなく、毎朝の遊具の安全点検を行い、園庭等に出る前には立ち位置、声かけの確認をする。職務会等において、振り返りをし、声かけや立ち位置の再確認をする。安全のために大型遊具の下にマット等を敷く
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]遊具手すり部分で立ち止まり、前傾姿勢になった
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]遊具の手すり近くにいた職員が他の子のおむつ替えのため室内に戻った
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]立ち位置を変えずに目の前の子ども達の見守りをつづけた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 初めての夕方の合同保育で子ども達の動きが予測できなかった
      (人的面)改善策 持ち場を離れる際に、残った職員で、持ち場を離れた職員がいた場所の子ども達の安全確認をし見守る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故現場の訪問及び事故発生時状況の聞き取りを行った。事故の再発防止のための改善点として、園児の年齢や普段の活動の様子を踏まえ、事前の週案会議や職員間の打ち合わせの中で、起こりうる事故を予測した職員の立ち位置や使用する遊具の注意点について情報共有する等が考えられる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038409
    データ提供元データ番号 2021_1716
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11