事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:50 0歳児が排泄の際、トイレコーナーにおいてあるタオルかけの下にある補強の棒に乗り、バランスを崩して左まぶたをフックにひっかけ、裂傷した。 直ちに園長、主任、看護師に連絡をする。 11:04 119番に連絡し、救急車を呼ぶ。 保護者に連絡をし、受診することを伝える。救急車到着する。 11:35 病院に到着、処置する。 15:00 左眼傷部分の縫合手術と眼科検査を行う。 16:00 手術終了。眼科検査では眼球に傷がなかったと報告を受ける。経過観察のため入院する。 症状:左眼瞼裂傷
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時50分頃
      発生場所 ほふく室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0,1歳児
      人数 19名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 刺さる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 毎月1回事故訓練をしているが、訓練の内容は事故後の対応訓練であり、事故防止の訓練ではなかった。
      (ソフト面)改善策 事故防止の研修をする。 年齢に応じた保育を全職員が把握する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 当該タオルかけの危険性に管理者が気づいていなかった。
      (ハード面)改善策 毎月、室内の備品についてチェックする。園長、主任保育士が管理者として見回る。同種のタオルかけを使用しない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児は当月に保育室が変更になったばかりなので配慮が必要だった。0歳、1歳児合同での排泄、オムツ替えは不適切だった。また、当時給食や布団敷きも同時進行していたが、時間をずらして行えばよかった。
      (環境面)改善策 各行動を同時進行せず、かつ、年齢別に行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 当日の配置基準上の必要保育士は3.9人であったが、普段はもう1人保育士を配置していた。しかし当該保育士が事故前日より長期休暇に入っており、代わりの保育士も配置できなかった。 当月から0歳児4名の途中入園のため、本児の保育室が変更となった。保育士及び面積基準に適合しているからといって受け入れて良かったのか、管理者側の危険予測が甘かった。
      (人的面)改善策 児童の動きを予想して保育を行う。また、目の前の児童だけでなく全体を把握できる保育士を育成する。低年齢の児童ほど変化に弱く、新しい環境、保育士に慣れていないため、より注意が必要だった。本児をトイレコーナーには入れないようにした方が良かった。 ―
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  今回の事故発生の要因としてはハード面が最も大きいと思われます。該当のタオルかけについては一見、鋭利な部分は無く児童に裂傷を負わせるようには思われません。しかし、今回の事故を受けて自治体担当者が保育園に事情を聞き取り(事故後現場訪問)した中では、今回の事故以前にも当該タオルかけによって児童が軽微な傷を負ったことがあるとのことでしたので、その時点での取替が必要であったと思います。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031306
    データ提供元データ番号 H28_2016_470
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11