事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  発生時間帯	10時15分頃
  発生場所	未満児室

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	0～2歳児
  人数	26名
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	6名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	6名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	刺さる

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	毎月の職員会議等にて、保育の安全について話す。ヒヤリハットの報告等で意識の再確認を図る。当日の職員の配置人数は定員を満たしていたが、排泄への誘導で、子どもの動きがバラついた為、死角が出来てしまった。
  （ソフト面）改善策	全職員に対し、室内外の点検表やヒヤリハット記録等にて、危険箇所や危険行為の周知を行い、事故防止の為の話し合いを行ったり、不測の事態に対するマニュアルの再確認を行う。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	危険性のあるフックを取り除いておくべきだった。
  （ハード面）改善策	全クラスのカバン掛けフックを取り除くと共に、施設全体に危険個所が無いかどうか、又、見逃している所が無いかを検証し、改善を行う。

• 環境面

  環境面の一覧表

  （環境面）その他要因・分析、特記事項	朝の会から、次の活動を促す継ぎ目となる、排泄への誘導時の子どものバラつきが死角をつくってしまった。一斉誘導が要因のひとつとも考えられる。
  （環境面）改善策	安全保育教育の徹底、意識の改善を行い職員一丸となって安全保育に取り組む。職員同士の縦、横の繋がりを強化し、情報を共有する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  （人的面）その他要因・分析、特記事項	常に安全保育には気を付けて保育を行っていたが、子どもたちのバラける時の注意が足りなかった。目配り、気配り不足だった。 ―
  （人的面）改善策	保育士同士連携を密にし、子どものその日の情報や、一つひとつの動きを見逃さず確認し合う事で、死角や、目が行き届かない状況をつくらないようにする。 ―

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	日頃から常に安全管理には気を付けてはいたものの、保育園建設以来取り付けられていたカバン掛けフックは今まで事故もなかったことで認識が及ばなかったこと、また、必要保育士を満たしていたにもかかわらず死角ができたことが今回の事故の大きな要因といえる。このことを踏まえ、普段の保育の中に危険が潜んでいることを十分に認識し、ほんの少しの隙が大きな事故を招くことを常に意識して保育をするように指導する。なお、施設内においても、児童の目線で見たときに危険箇所がないかを再度確認するように指導する。事故発生後、すぐにカバン掛けフックは撤去するよう指導する。

保有機関情報

類似

その他