事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00 天気も良く、0歳児の午前中の主活動として園庭での歩行遊びを計画。園児8名、保育士4名が園庭に集合。保育士2名は園児を見守り、他の保育士2名が遊具づくりに当たった。 10:15 すのこ(縦179.8㎝、横38.7㎝、高さ4.6㎝)3枚、平均台(縦202㎝、横9.1㎝、高さ35.6㎝)2台、タライ(縦79㎝、横49.4㎝、高さ21.3㎝)2個を使って周回歩行遊具を作成した。4名の保育士が4か所に立ち見守る体制を作った。 10:20 周回歩行遊び始まる。 10:50 本児は4回位周回遊びをし5回目位に入ったとき転倒。(この時は、幼児もこの遊びに加わっていた。下顎をタライの角で打ったと考えられる)裂傷出血。保育士はすぐにティッシュで止血に努める。看護師を呼ぶ。 11:00 看護師がすぐに近くの皮膚科に連れて行き受診。皮膚科の判断で傷が深いので形成外科を勧める。手術の必要性があるので母親と連絡し承認を得る。 11:30 午前の診療は終了したので午後一番の予約をとる。 14:40 母親と看護師同行で形成外科に行き 15:00受診。5針縫う裂傷であった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時50分
      発生場所 園庭
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 8名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルはあるが、生活用具を乳児に対して遊具として設定したこと。安全確認を怠ったこと。途中から乳児の活動に幼児が入ったが乳児の保育者数で対応したこと。
      (ソフト面)改善策 生活用具の遊具への転用は乳児にあってはならないこと。幼児に対いても避けること。保育者の人数配置の安全を期すこと。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 生活用具の遊具への転用を安易に考え安全確認を怠ったこと。
      (ハード面)改善策 生活用具の遊具への転用は避けること。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 乳児と幼児の交流が簡単にできやすい環境にあったにもかかわらず乳児のクラス担任しか保育士は子どもたちを見守っていなかった。
      (環境面)改善策 対応する保育者の数には絶えず心して指導体制をしっかり取り安全を期すこと。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 乳児クラスと幼児クラスとの混合の状態になったにもかかわらず保育士は乳児クラス担任しか係らなかった。 保育者の子どもに関わる姿勢が甘い。手を後ろで組んでいたり、服装なども安全なものに徹する姿勢が欠けている。
      (人的面)改善策 安全を期すための保育者数をしっかり把握ししっかり子どもたちを見守ること。 子どもたちをしっかり見守る体制とは何か。態度や服装について再度確認すること。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 乳児の運動遊びにタライを使用し、転倒し、怪我につながった事故である。保育園側の事故分析にもあったように子どもの遊ぶ素材として不適切な生活用品を使用したために起こった事故であると言える。常に子どもの動きに見通しを持ち、園全体で年齢にあった遊びや環境の提供について話し合い、安全な保育に向けて取り組んでいただきたい。また、同じスペースで遊びを展開する際は、職員間の連携が何より重要になってくる。人員配置についても改めて確認することが望まれる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031747
    データ提供元データ番号 H29_2017_200
    初回掲載年月日 平成29年9月29日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11