事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:10 園庭にて戸外遊び中 幼児クラスと乳児クラスが一緒に園庭にて遊んでいた。本児は平均台を保育教諭と一緒に行った後、園庭を散策していた。幼児クラスの園児がブランコに乗って遊んでいたところ本児がブランコの前を通る。 10:13 ブランコに乗っていた他児の足が本児に当たり右側の体を下に転倒する。保育教諭が近くに立っていたが接触の瞬間や転倒の瞬間は他児を見ていた。本児の泣き声で様子を確認する。右肩を下にして泣いており右耳に擦り傷、右手に土がついている状態だった。周りに居た幼児に状況の説明を聞きブランコに乗っている足が当たり転倒した状況を把握する。 10:25 入室後も泣き続ける。肩の痛みを訴える為冷やし様子を見る。 10:40 保護者に転倒の旨報告の連絡を入れる。 11:00 患部を冷却し、様子を見ていたが、肩の様子や手を動かす様子が普段と違う為、病院を受診する判断をする。あちこちの病院に連絡入れるも、年齢の問題や診療分野の問題で断られる。 11:30 ●●病院にて診て頂けることとなり、保護者(母)にも病院を受診する旨連絡を入れる。保護者(母)が●●病院に直接来て下さることとなり、病院前で合流。 12:00 受診 レントゲン撮影し脱臼もしくは鎖骨に異常があるかもしれないということで別の病院に紹介状を書いてもらい受診する。レントゲン撮影を再度行い鎖骨骨折の診断を受ける。痛み止めの処方、伸縮性のあるバンドでの固定、翌週予約をもらう。(14:30頃) 15:30 本児と保護者(母)を自宅まで送る。 16:00 父から状況説明と今後の対応について知りたいとの電話があり、その時の状況と謝罪をする。顔を見て謝罪したい旨電話するが不在又保護者の方の意向にて翌週に会うことになったがポストに謝罪の手紙を投函する。 【●日】電話にて怪我の様子を確認し、痛がる様子がみられるとの事。 【●日】本児自宅にて保護者の方とお会いし謝罪と事故発生時の状況と今後の対応、安全管理の問題等報告する。 【●日】病院にて診察 保護者の方と同行し受診する。怪我の状態については発生時とあまり変化ない状態であった。保護者(父)に病院側から再度怪我の状態と今後の治癒までの経過について説明してもらう。 【●日】全園児に乳児と幼児との事故についての報告の手紙を配布する。 【●日】病院にて診察。保護者の方と同行し受診する。骨折箇所に新しい骨の形成が少し見られる。固定用のベルトの装着も外れる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 89
      クラス構成
      • 1歳児 6
      • 2歳児 3
      • 4歳児 40
      • 5歳以上 40
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 11
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 11
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 普段は幼児と乳児の戸外遊びは時間差だが、天候を考慮し幼児と乳児が一緒に園庭で遊ぶことになってしまった。 遊具使用に際して職員の配置、見守りが不十分であった。
      (ソフト面)改善策 保育内容の変更がある場合は安全を確認した上で変更する。(変更用紙にチェックした上で変更する。) 遊具の危険因子抽出と共に各遊具の配置の担当を決め見守りを行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 3.未実施
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 1
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ブランコが移動式のため、周辺の囲いなどが無い。
      (ハード面)改善策 移動式ブランコであっても、設置する際に囲いを設けることも出来た。 囲いを設けることで、ブランコ周辺に容易に立ち入れないような改善をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 通常であれば幼児と乳児の時間を分けて戸外遊びをしているが、当日は一部合同になっていた。
      (環境面)改善策 基本的に幼児と乳児が同時に戸外遊びをすることは避ける。(遊び方や力加減が違う為)保育の内容や時間配分を変える時は、安全第一のため合同にならないことを徹底する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]幼児さんが遊んでいることに興味を示し、自分もやってみたい、という感じでブランコに歩み寄った。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]対象児がブランコに近づいて行った時、他児が話しかけてきたのでそちらの方に気を取られていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]対象児以外の子どもの見守りを行っており対象児の様子を把握していなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 各遊具の担当を決め見守りの配置を行い、複数の職員で見守れるように気を付ける。また、その場を離れる際には声をかけ確認しあうようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 日頃から、遊具で遊ぶ時には事故のリスクを踏まえた見守り体制を職員間で共有しておくことが重要である。特にたくさんの人数で遊ぶ場合には、乳児の動きを予測し、徹底した見守りが事故防止につながるので強化されたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032548
    データ提供元データ番号 2018_147
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11