事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前11時、保育室内でマットを敷いて滑り台を使用中、階段を登っている際に足を踏み外してマットの上に転倒する。手をついた様子はなくマットにうつぶせで倒れていたため、抱き上げて落ち着かせようとするが、暫く泣き止まない。給食前には落ち着き食べ始めるが、いつも使っている右手をだらんと下に下げたまま使おうとしない。しかし、コップは両手で持って飲むことができる。機嫌も良くなりハイハイしようと手をついた所、再び激しく泣き出し、看護師に患部（右腕）を観てもらう。 12:00　右上腕に腫脹ありて、母親に連絡し相談する。午睡後に母親と園児で受診する運びとなった。 14:45　A整形外科受診。xp撮影にて肘骨折。右上腕から前腕部にギプス固定。と午後5時連絡うける。 【1週間後】受診　ギプス上からxp撮影する。次回一週間後迄経過観察。診断名『右上腕骨顆上骨折』と報告受ける。 【2週間後】受診　ギプスを2つにカットし一時除去。xp撮影し骨成長確認。2つにカットしたギプスで包帯固定。 【3週間後】右手掌に水疱が出来たので受診　2つにカットされたギプスから1枚のシーネ固定に変更された。次回1週間後受診予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 12
      クラス構成
      • ０歳児 5
      • １歳児 7

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 女
    被害者特記事項 4月6日、登園して間もなく午前9時過ぎに間代性痙攣発作数分ありー受診し脳波異常なし。その後は経過観察中

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 保育士が2人で高さ50㎝のウレタン滑り台の両側で見ていたが転倒した。
      （ソフト面）改善策 当園児は体動がスムーズでなく転びやすいので、動きやすい体作りを援助する

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　12　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　12　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　48　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 万が一の事を考え滑り台の周りにはマットを敷いていたが、転倒し怪我をした
      （ハード面）改善策 1才半になり大人の言う事が理解できる時期なので「滑りやすい」と学ばせる

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 当児は言葉を話せない為、滑るタイミングが保育士には分かりずらかった
      （環境面）改善策 当児の特徴を考慮し、保育士は手を添える工夫を援助する

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]当児は滑り台がどこまで進んだら滑り落ちるのか、理解していなかったから、1歩前に出たら滑りだしたのではないか
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]滑り台の両側に付いて見守っていたが、突然の動きに保育士は手を差し伸べるのが遅れたのではないか
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児の別の遊びを見守っていたので見ていなかった
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 日々両手を使った遊びが足りなかった。上手に滑れると先入観があり、油断していた。
      （人的面）改善策 遊びの中で四肢を使った運動をする。その時の体調や周囲の環境により、思わぬ怪我を引き起こすことを踏まえて、常に細心の注意を払う。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育士は、いつどのような場面で事故が起こるか分からないという認識を持ったうえで見守り・観察をするよう指導した。また、今回の事故について職員間で共有し、再発防止に努めるよう伝えた。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035779
    データ提供元データ番号 2020_741
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園庭に設置してある丸太の一番低い段（高さ23㎝）に上がって遊んでいた。その時、後ろにいた友達と少し体が触れバランスを崩して左肘に体重がかかるような体勢で地面に落ちた。直後に泣き始め、異常を感じたため、保護者に連絡をし●●整形を受診する。レントゲンで左肘骨折と診断され、添木ギブスで固定の処置をする。 【●月●日】 経過観察のため再度●●整形を受診する。経過は異常なく登園する。 【●月●日】 経過確認のため●●整形外科を受診する。CTとレントゲンを撮った結果、「左上腕顆上骨折」と診断される。添木を外しギブスで固定し一週間の経過観察となる。 【●月●日】 経過観察のため●●病院を受診する。左肘の腫れが少なくなっていることに伴いギブスとの間に隙間ができているので、ギブスを巻き直す処置をする。 【●月●日】 ●●病院を受診し、レントゲンで左肘に新しい骨ができているのが確認される。肘は動かさない方がいいが、腕を動かすことについては問題ないとのこと。 【●月●日】 ●●病院を受診する。レントゲンで新しい骨の確認ができ、ギブスがはずれる。2週間後に最後の経過観察のため受診が必要。 【●月●日】 ●●病院を受診し、全治が確認された。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　1歳児9名、保育士3名がプレイルームで遊ぶ。設置してあるブロックマットの滑り台の階段部分をいつもと違った置き方にしたことで、子どもが多く集まっていた。 16:17　本児も階段部分を通り、滑る方向へいったん進んだが、スロープ台のところで戻り、少し弾んだことによりバランスを崩してその場から落ちてしまった。（スロープ台の高さは60cm） 16:30　左手を気にしながら泣き続けていたため、保護者へ連絡。すぐに迎えに来れないとのこと、しばらく様子を見る。 17:00　再度保護者へ連絡。すぐに向かえず、いつも通りの時間(17:30頃)となるとのこと。 17:30　保護者お迎え時、状況を説明の上、謝罪と早目の受診をお願いした。 【翌日】 08:00　保護者から、まだ痛がっており、家で様子を見るため休むと連絡が入る。園より早めの受診をお願いする。 【翌々日】 08:15　保護者から、昨日16:30頃、整形外科受診し、左肘骨折と診断され、ギブスを装着していると報告を受ける。

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:08　登園時体調は良好。 15:40　午後のおやつ後に、遊戯室で遊ぶ。本児は園児3人とともに、ステージでぞうさんなど踊っていた。 15:45　階段よこから降りようとしたときにバランスを崩して落ちる。回転し、左手が体の下に入ってしまい、自分で左手を何回か捻り、手を抜く。すぐに体を支えながら起こし、全身を確認する。その時に左手を「痛い」と言うのでよく見ると、上腕の部分が腫れ、動かしたがらないため受診を判断する。 16:10　すぐに受診する旨、保護者に連絡する。 17:30　保護者も来院し一緒に受診する。「左上腕骨顆上骨折」の診断をうけ、少しずれていた骨をなおし、ギプスで固定する。（概ね6週間装着）

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　幼稚園の園庭にある滑り台で足を踏み外し滑り落ちた。その後痛みを訴えるような様子があったため、すぐに保護者へ連絡をして病院を受診した。 レントゲンを撮り骨折と診断された。包帯で巻いて様子を見る。次の日にギブスをするとの診断を受ける。 12:00　保護者が迎えに来てくれたので直接話をする事ができた。念のためかかりつけの病院への受診も勧めた。 18:00　帰宅後の様子を電話で聞いたところ、別の整形外科を受診し、レントゲンを撮ったと知らせがあった。医師からはこのまま始めに行った病院に通院し様子を見てかまわないとのことだった。 病状：腕の骨折

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:35　当該児が園庭の滑り台を滑ろうとして、階段を上っている途中で園に帰る時間になり、急いで階段を降りようとしたとき、階段最下段を降りそこね、咄嗟に側にいた保育士が支えようとしたが、支えきれず、そのまま手をついて転んだ。事故直後は泣いていたが、その後は痛がる様子もなく、食事等の園生活も普通にしていた。ただ、前腕部が赤くなっていたので、経過観察した。 14:56　母親が早めに迎えに来たので状況を伝えたところ、病院を受診するということだった。●●で受診したところ、左前腕部の尺骨と橈骨の骨折と診断され、ギブス処置で全治1か月と診断された。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:03　当園。1週間前くらいから鼻水を出していたが、いつも通り活発に動き回っていた。 09:20　玩具を片付け皆でトイレへ。オムツを替え、手を洗い。 09:35　席に座る。おやつ（牛乳100ＣＣとビスケット1つ）を完食。 09:45　朝の会を行う。イスに座って皆の歌う歌を聴いたり、自分の席の周りを歩き回ったりしていた。 10:00　身体測定を行い、モノブロックで遊ぶ。 10:45　皆で園庭に出る。園庭には、乳児用の滑り台、アンパンマンジャングルジム滑り台、新幹線の乗り物、アンパンマンの消防車（手押し付き）が出ていた。 11:10　滑り台のステップが2段あるうち下の段（地面から30Ｃm）に本児が、つかまり立ちをしていた。1.5m離れた所から見守っていたが他児に気を取られ目を離した間に、その場（ステップ、地面から30Ｃm）から落下。右腕を下にした状態で横たわっていた。本児は落ちた事に驚いた様子で泣き、抱き起したがいつもより弱々しく長泣きし、様子が違った。 11:15　室内に入るとき肘に違和感を感じ、よく観察すると右肘が腫れていることに気づく。 11:30　麦茶を飲ませ、病院（●●整形外科）と保護者に連絡し、午前11時45分、園長とフリーの職員で病院へレントゲン撮影の間に保護者到着、その後、市立病院へ転院、受診したが、骨折のため手術となった。 15:48　手術開始 16:35　保護者来園。手術の途中経過の報告を受ける。 17:50　保護者から電話があり、骨の付き方次第（ボルトで固定）だが、1か月程かかるかも？という報告を受ける。 【4月●日】 お昼頃の退院予定、土日家庭で過ごして見て4月●日受診でこれからのことを相談するとのことだったが、休み中、固定していたボルトが抜けてしまい、固定方法変更した再手術となった。さらに1か月の治療が必要との連絡を受けた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　体調、機嫌ともに良く、元気に登園した。 15:15　1歳児は午睡後起床、排泄、手洗いなどをしていた。本児は排泄を済ませ、おやつ時間までの間に勢い余って走り、平坦な畳で転倒し左腕を上半身で圧迫した状態となった。左手に力が入らない様子で、いつもとは泣き方も異なるため、保護者に連絡した。 15:45　●●病院を受診。左腕の若木骨折と診断され副子固定をした。 【翌日】 09:00　保護者の意向で●●病院へ転院。左腕をギブス固定した。 【翌月】 09:00　●●病院受診。経過良好にてギブス固定を除去し、完治の診断を受ける。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:50　午睡時間であったが、早めに目覚めた本児と他児が追いかけ合う形で走っていた。後ろにいた他児に押されて転倒。右腕を動かそうとしないため、看護師が診る。しばらくすると、泣き止みおやつの準備をするが、右手を使おうとしないため、保護者へ連絡。 15:50　母親が迎えにくる。整形外科を受診。 17:45　母親から連絡。右肘を骨折しており、紹介状を持参して●●病院へ向かうとのこと。 20:00　園長、主任、担任保育士が●●病院へ向かう途中の車内で、母親から連絡があり、「手術は無しになり、明日もう一度受診予定。家に帰ります。」とのこと。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:08　母親と登園。 08:30　年少の部屋で過ごし、その後、●●室にて他児とともに遊んですごす。 09:30　おやつを食べる。おやつ後、室内で遊ぶ。室内で高さ40センチほどのカラーボックスをつなげ、トンネルくぐりや、したい子が登ったり、床に敷いたマットに向けてジャンプをして、着地する遊びをしていた。本児もやりたがり、保育士が、左脇の下とおなかのところに手を添えて、カラーボックスの上から（約40センチ）からやってみた。一度、着地をしたが、保育士が支えを外した途端にバランスを崩し、右側に転倒し、右手を曲げた状態でつき、泣く。様子がおかしく、看護師をよび、腕の状態等、観察する。しばらくすると笑顔もみられ、昼食時も、自然に右手にスプーンをもち、食事ができる。が、やはり、少し腕の様子が気になり、通院することにする。●●病院が、当番医ではなく、●●病院に通院。年齢が低く、判断がつきにくいことを伝え、レントゲンを撮っていただく。その結果、右腕の、尺骨亀裂骨折1か所、橈骨亀裂骨折1か所の、2か所に骨折（ひび）があり、少し骨が曲がっていることもわかる。シーネ（固定具）を、本児の腕に合わせて固定してもらい、痛み止めをいただく。手術等は必要ないと思うが、腕を三角巾等で吊り下げることは難しいので、固定して約1か月で治るでしょうとのこと。骨が少し曲がっている箇所も、治るとのこと。 【●月●日】 ●●病院へ、職員1名と、保護者（母親）で通院。土、日と異常がなかったことを母親に聞かれ、レントゲン写真をみて、子どもの骨は、ボキッとおれず、しなるように折れるので、少し曲がっている骨のところも、このまま固定して、約1か月で自然に治っていきますと話される。軽い骨折と言われる。シーネをはずし、あたためたタオルで腕をふき、包帯をあらたに巻かれる。毎日、通われてもいいが、包帯など、保育園等でまき直しができるなら、それでもいいですよと、言われる。母親とも話し、看護師とともに明日は通院し、保育園で手当てができるなら、そうする方向で、医師とも相談しながらすすめていくことで、了解いただく。 【●月●日】 包帯とシーネをはずし、暖かいタオルでふいた後、シーネをあてて、包帯を巻いてもらう。明日から、園で、看護師がタオルで拭いたり、包帯を巻くようにし、定期的に通院しながら完治を待つ。医師にお聞きすると、2週間くらいは、医務室で個別に診てもらうとよいと話される。看護師と、医務室で元気に過ごす。 【●月●日】 医務室で、看護師に腕を暖かいタオルで拭いてもらい、包帯を巻き替えてもらう。母親が本日は、仕事がお休みで、昼食後、迎えにこられるとのことであり、午後0時過ぎ、母親のお迎えで帰宅する。 【●月●日】 レントゲンを撮り、調子よく治っているとのこと。このまま、シーネをあてた治療でいいでしょうと話される。 【●月●日】 包帯やシーネをはずす時、本児が、初めて泣かなかった。園の様子も聞かれ、腕も、痛みがないので、動かしているのでしょうと話され、順調に治っている様子であった。医務室で、ずっと過ごしているが、徐々に、クラスの中で過ごしてもいいのではないかと言われる。誰かがついて、少しずつ、クラスの中で過ごしてみますと話す。 【●月●日】 レントゲン撮影。骨ができあがりつつあり、順調に治っているとのこと。次の金曜日で、4週間になるので、シーネははずす予定。完治は、その後、2週間くらいかかるだろうとのこと。 【●月●日】 レントゲン撮影。骨折していたところも、仮骨ができあがりつつあり、順調に治っているので、本日、シーネをはずしていただく。まだ、転んで手をついたりすると、少し、危険とのこと。安全のため、腕に包帯のみ巻いていただく。 【●月●日】 レントゲン撮影。骨折箇所の骨も丈夫になっており、脱臼等もなく順調に治っている。本児も、保育園では、右手を自由に動かしている。 【●月●日】 レントゲン撮影。順調に治っている。新しい骨が丈夫になってきている。 【●月●日】 レントゲン撮影。骨折の影はまだ少し見えはするが、新しい骨ができあがっており、生活も普通に元気にできているようで、順調。 【●月●日】 レントゲン撮影。骨折跡の影も、ほとんどわからなくなるほど、新しい骨ができている。今日で、終わりにしましょうと、言っていただく。完治。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ○月○日 9：50　　ぬいぐるみを持って室内を走り転倒し、本児の泣き声で担任が気づく。その際、肘の内側を痛がっていた。 10：25　左ひじの内側、左手を痛がっていたので、腕は上がるかなどを確認し、冷やして様子を見る。 11：45　その後、特に痛がる様子は見られなかったので、様子を見る。 17：46　お母様がお迎えに来て、様子を伝える。 20：00　帰宅後、着替えなど肘を曲げると痛がる様子があったので念の為、●●総合病院を受診する。レントゲンを撮ったが異常なしとの診断。 ○月△日 11：45　受診後園に電話があり、再度レントゲンを撮った結果、ひびが入っているとの診断を受けたとお母様から連絡があった。 ○月□日　午前にお母様と病院受診、レントゲン3枚撮り状況を確認。引き続きギプス固定で様子を見る。 ○月×日　午前にお母様と病院受診、レントゲン3枚撮り状況確認。経過は良好。下だけの固定にし包帯で止める。入浴時は外して過ごし、更に2週間後には家では固定を外し家以外では固定して過ごす。