事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:08 母親と登園。 08:30 年少の部屋で過ごし、その後、●●室にて他児とともに遊んですごす。 09:30 おやつを食べる。おやつ後、室内で遊ぶ。室内で高さ40センチほどのカラーボックスをつなげ、トンネルくぐりや、したい子が登ったり、床に敷いたマットに向けてジャンプをして、着地する遊びをしていた。本児もやりたがり、保育士が、左脇の下とおなかのところに手を添えて、カラーボックスの上から(約40センチ)からやってみた。一度、着地をしたが、保育士が支えを外した途端にバランスを崩し、右側に転倒し、右手を曲げた状態でつき、泣く。様子がおかしく、看護師をよび、腕の状態等、観察する。しばらくすると笑顔もみられ、昼食時も、自然に右手にスプーンをもち、食事ができる。が、やはり、少し腕の様子が気になり、通院することにする。●●病院が、当番医ではなく、●●病院に通院。年齢が低く、判断がつきにくいことを伝え、レントゲンを撮っていただく。その結果、右腕の、尺骨亀裂骨折1か所、橈骨亀裂骨折1か所の、2か所に骨折(ひび)があり、少し骨が曲がっていることもわかる。シーネ(固定具)を、本児の腕に合わせて固定してもらい、痛み止めをいただく。手術等は必要ないと思うが、腕を三角巾等で吊り下げることは難しいので、固定して約1か月で治るでしょうとのこと。骨が少し曲がっている箇所も、治るとのこと。 【●月●日】 ●●病院へ、職員1名と、保護者(母親)で通院。土、日と異常がなかったことを母親に聞かれ、レントゲン写真をみて、子どもの骨は、ボキッとおれず、しなるように折れるので、少し曲がっている骨のところも、このまま固定して、約1か月で自然に治っていきますと話される。軽い骨折と言われる。シーネをはずし、あたためたタオルで腕をふき、包帯をあらたに巻かれる。毎日、通われてもいいが、包帯など、保育園等でまき直しができるなら、それでもいいですよと、言われる。母親とも話し、看護師とともに明日は通院し、保育園で手当てができるなら、そうする方向で、医師とも相談しながらすすめていくことで、了解いただく。 【●月●日】 包帯とシーネをはずし、暖かいタオルでふいた後、シーネをあてて、包帯を巻いてもらう。明日から、園で、看護師がタオルで拭いたり、包帯を巻くようにし、定期的に通院しながら完治を待つ。医師にお聞きすると、2週間くらいは、医務室で個別に診てもらうとよいと話される。看護師と、医務室で元気に過ごす。 【●月●日】 医務室で、看護師に腕を暖かいタオルで拭いてもらい、包帯を巻き替えてもらう。母親が本日は、仕事がお休みで、昼食後、迎えにこられるとのことであり、午後0時過ぎ、母親のお迎えで帰宅する。 【●月●日】 レントゲンを撮り、調子よく治っているとのこと。このまま、シーネをあてた治療でいいでしょうと話される。 【●月●日】 包帯やシーネをはずす時、本児が、初めて泣かなかった。園の様子も聞かれ、腕も、痛みがないので、動かしているのでしょうと話され、順調に治っている様子であった。医務室で、ずっと過ごしているが、徐々に、クラスの中で過ごしてもいいのではないかと言われる。誰かがついて、少しずつ、クラスの中で過ごしてみますと話す。 【●月●日】 レントゲン撮影。骨ができあがりつつあり、順調に治っているとのこと。次の金曜日で、4週間になるので、シーネははずす予定。完治は、その後、2週間くらいかかるだろうとのこと。 【●月●日】 レントゲン撮影。骨折していたところも、仮骨ができあがりつつあり、順調に治っているので、本日、シーネをはずしていただく。まだ、転んで手をついたりすると、少し、危険とのこと。安全のため、腕に包帯のみ巻いていただく。 【●月●日】 レントゲン撮影。骨折箇所の骨も丈夫になっており、脱臼等もなく順調に治っている。本児も、保育園では、右手を自由に動かしている。 【●月●日】 レントゲン撮影。順調に治っている。新しい骨が丈夫になってきている。 【●月●日】 レントゲン撮影。骨折の影はまだ少し見えはするが、新しい骨ができあがっており、生活も普通に元気にできているようで、順調。 【●月●日】 レントゲン撮影。骨折跡の影も、ほとんどわからなくなるほど、新しい骨ができている。今日で、終わりにしましょうと、言っていただく。完治。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 3.保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 13
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 畳の部屋であるが、40センチほどのカラーボックスをおき、マットも敷いていた。カラーボックスからの飛び降りをしたがった本児が、着地した際の、保育士の支えが十分でなく、転倒してしまい、未然に防ぐことができなかった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右尺骨折亀裂骨折(ひび)1ヶ所右橈骨亀裂骨折(ひび)1ヶ所
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2~3)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもの発達段階を把握しづらい状況だった。
      (ソフト面)改善策 園内研修により、リスク管理、日頃の遊びの中での危機意識の高揚を図る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(500)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 飛び降りるという遊びが、2歳になっている子どももいたが、本児にとって、適切な遊びではなかったかもしれない。
      (ハード面)改善策 カラーボックスから、飛び降りるという遊び方が、1歳児にとっては、子どもによって無理な場合もあると考えられるので、年齢に応じた適切な安全な遊び方の、再考が必要。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児にとって適した遊びではないのではという職員間での判断や連携がとれていなかった。
      (環境面)改善策 1歳児であったので、しっかりと両脇を支えて下に降ろすべきだった。または、他のトンネルくぐりなどの違う遊びに誘うべきであったかもしれない。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]他児が、カラーボックスより、飛び降りているのをみて、自分もしたいとカラーボックスの上に上がったので、支えてすれば大丈夫だと思った。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]カラーボックスの横につき、対象児に対しては、マンツーマンで接していた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1人は、他児のおむつを替えており、3人で見守りをしていたが、対象児の動きは、担当者しかみていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 落ち着いた気持ちで、じっくりと関わっていれば動きへの対応もできたのではないかと思う。
      (人的面)改善策 全体を見守り、気になる箇所に、職員がつかなければならないので、危険予知訓練等を行い、子どもの動きに絶えず目を向けることを周知徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育室の環境整備、保育士の見守りの強化等、多様な観点から事故防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038364
    データ提供元データ番号 2021_1671
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11