事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	5月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	71
  クラス構成	０歳児 3 １歳児 9 ２歳児 15 ３歳児 14 ４歳児 14 ５歳以上 16

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	17
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	17

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左鎖骨骨幹部骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	12
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	安全マニュアルの整備し、事務所内にマニュアルを常備している。また、危機管理チームを編成し研修に努める。職員配置は適正である。
  （ソフト面）改善策	職員会議、昼礼等を活用し安全意識を高め、指導に反映させていく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	毎朝
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	―
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	―
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	毎朝早番の保育士が遊具点検を行っている。当日天気も良く雲梯が濡れているなど異常はなかった。雲梯の下にはクッションを敷いている。
  （ハード面）改善策	遊具の配置は子どもの動線を配慮して配置している。遊具の安全な使い方は繰り返し伝えていく。保育士には、子どもの動きを見守りつつ、場面を捉えて安全に遊ぶためのルール作りを指導していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	保育士同士が連携をとり子ども達に目を配るようにしているが、「落下するかもしれない」という予測までが出来ていなかった。
  （環境面）改善策	「落下するかもしれない」、「衝突するかもしれない」というリスクマネジメントが欠けていた。付近で目視するだけではなく、危険が予測される場所には実際に保育士が見回るといった役割分担を検討する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] いつも通りに登所する。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた] 雲梯の近くで対象児と他児を見ていたが、対象児が落下する瞬間に動いたが間に合わなかった。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 雲梯の近くで他児と関わりながら複数の保育士が見守っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	保育士が付近にいたが、落下するとは思わなかった。
  （人的面）改善策	異年齢児構成としているが、他の子どもの状況を確認する時、また雲梯をしている子どもから目を離す時は、子どもが雲梯をわたり降りたことを確認してからにするよう、保育士全員に注意を与える。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	異年齢保育中の園庭遊びということで、突発性の事故ではあるが想定内の事故とも思われる。職員の安全面への認識、園児への配慮が必要と思います。

保有機関情報

類似

その他