事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:20  園庭の雲梯で遊んでいた際、スタートしてから三つ目まで行ったところで雲梯の棒をつかみ損ね左手だけでぶら下がり、そのまま下に着地しようとしたがバランスを崩し、やや右に傾くような姿勢で倒れた。駆け寄った職員に、右腕の痛みを訴えたため、職員室へ連れていき園長に報告。 10:30 保護者へ連絡し、病院受診を伝えA医院へ職員2名で病院へ向かう。 11:15 手術が必要な骨折と診断され、B病院を紹介してもらい保護者と共に向かう。 11:45 B病院の救急を受診し、診察を待つ。診察の結果、肘頭骨折でその日のうちに手術し、経過が良ければ明日退院するとのことであった。 16:00 担任が保護者に連絡を入れ、園児の様子をうかがう。手術待ちで病室で待機しているとのこと。その後手術をし、翌日退院する。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 115
      クラス構成
      • 4歳児 58
      • 5歳以上 57
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 肘頭骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故等の予防対策を立てるために、SHELL分析できるように研修を実施する。
      (ソフト面)改善策 毎月ヒヤリハットを活かし、気づけるように危機意識を高める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具からの落下を予測し、緩衝材として芝生を植えていたが、冬季で枯れて地面が露出したままで、定期的な芝生の状態を観察せず、緩衝材の意味を果たしていなかった。
      (ハード面)改善策 冬場は、衝撃吸収マットを遊具の下に敷く。また、安全管理の仕方を徹底する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭で遊ばせる場合、緩衝材の意味を考えなかった。
      (環境面)改善策 安全な環境下で園庭で遊ばせる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]他の遊び場から雲梯へ遊びを変えたすぐの出来事だった。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]雲梯の近くで対象児ともう一人の児童を見ていた。対象児がバランスを崩した瞬間に手を差し伸べたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれの持ち場で子どもたちと関わり、見守りをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ブランコ、鉄棒、登り棒、雲梯など遊んでいる時に手を離すなどして転落することを予測しなかった。
      (人的面)改善策 遊具で遊ぶ場合、転落することを予測しておき、手が離れそうなら保育士に助けを求めるよう指導しておく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 予防できる事故と予防できない事故があります。リスクの高い遊具使用時には、人員配置を増やすなどしましょう。また、緩衝材を敷いていたら事故が予防できるのもでもありません。しかし、軽減させることには繋がりますので、緩衝材として使用するものの、安全管理を徹底して、安全点検を実施しましょう。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046782
    データ提供元データ番号 2024_346
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06