事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:40 庭を歩いていて方向転換をした際、足元にあった高さ2~3cmのマンホールの蓋周囲のコンクリートに躓き転ぶ。担任が状態を確認すると、下唇に裂傷があり出血していた。所長看護師も確認し、受診の判断。 10:50 看護師が止血を行い、保護者に状況を説明し、受診の了解をとる。電話で保護者は冷静な様子だった。医療機関に支援児であることの了承を得て、親族と担任、看護師で医療機関に向かい、保護者と医療機関で待ち合わせる。 11:35 医師の診断は歯のぐらつきなし。下唇は5針縫合。保護者に経緯を説明すると、穏やかに納得していた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 14
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 ダウン症候群
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 下口唇裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 転倒事故を防ぐための、体幹の訓練を毎日行っているが、身についていない。支援児の動きに合わせてついていても、不測の事態が起こる。
      (ソフト面)改善策 支援児には、必ずつき、行動の予測をたてて支援する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 乳児の庭に段差が多い。・マンホール蓋・コンクリートの流し・コンクリートの通路と地面との段差。
      (ハード面)改善策 マンホールは、じゅうたんをかけ、土で段差を埋めた。コンクリートの流しは、撤去して、躓く懸念のある物は除いた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 段差を改善できていなかった。職員間で注意することを徹底できていなかった。
      (環境面)改善策 転倒事故を防ぐための体幹の訓練を本児が楽しんでできるように工夫する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]活動が盛んになってきて、興味のあるところに常に移動しているので、予測がつかない動きが多い。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]支援児1名に1名の加配がある。常に対象時にマンツーマンで接していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他の担任は他の14名の保育に当たっていて、至近距離にいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 子どもの動きを予測できるように、行動の特性を観察し、担任で共有する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 分析は適切である。今後はそれぞれの改善策を確実に履行し、再発防止に努めることが必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033028
    データ提供元データ番号 2018_627
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11