事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 おやつを終え、1歳児室奥の保育室にて1歳児のみ5名を職員1名で保育中であった。みんなで体操を始めるが、そのうち飽きてしまい右手に卵型の玩具を持ち、ままごとコーナー方へ小走りし右に曲がろうとした際、左肩を巻き込むように転倒する。(左腕からカーペットに落ちるような体勢となった)すぐに泣き、なかなか泣きやめず左腕を動かすと痛がり泣く姿があったこと、普段このように泣く姿がないため、すでにお迎えに来ていた親族も心配し、泣き止んだ後も左腕を動かすと泣く姿があったので、受診することを決める。左腕を動かさないようにし、抱っこをして移動するなど対応した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 5
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・体操をしていたい子とそうでない子がおり、それぞれが遊べる環境作りが不十分だった ・1歳児はまだ身体の使い方が未熟であることなどの意識・危機管理が不十分だった。 ・片手に玩具をもっており、手がふさがった状態であった
      (ソフト面)改善策 ・片手に玩具を持ちふさがった状態で走るとバランスを崩しやすく危険なことを十分理解し気をつけていく。 ・体操をしたい子とままごとをしたい子の遊びが保障されるよう保育士の立ち位置を含めて工夫していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 4
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・ついたてを利用して部屋を区切る等していたが、便利な反面視界が狭くなり、2つの活動を把握しづらい状況であった。
      (環境面)改善策 ・活動によっては、区切って落ち着いて遊べるようにするが、今回のような状況下では区切りをなくし、見通しが良いようにし、保育をしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] ・体操をしていたが興味が移りままごとコーナーに行き片手に玩具を持って体操のスペースに戻ってくるが、すぐにその場からままごとコーナーに戻っていく際にバランスを崩すように左肩より転倒する。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] ・直前まで臨時職員と保育していたが、子どもの排便のおむつ交換のため臨時職員が部屋を離れた。子ども5人を一人で保育し体操の場についており、ままごとコーナーに移動した対象児の傍につかず、ままごとコーナーへの行き来を見ながら他児と体操をしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・部屋を分け2グループで保育していたため他職員は隣の部屋の他児をみていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 年齢を考えると身体のバランスを保つことに、十分な配慮を行い環境を整えていく必要性がある。移動を行う際は、物を持つことがなく万が一のときにも、自分自身を支えることが出来るように声かけを行なっていきたい。、人的・物的両面から見つめなおしを行いお子さんの保育が充実できるように努めてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033143
    データ提供元データ番号 2018_742
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11