事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 （第１報）　保育教諭２人と看護師１人が担当し、０歳児.１歳児保育室で早朝合同保育を実施する。事故当時（8：50過ぎ）、４歳児２人と、本児１歳児１人、本児の兄２歳児１人の受け入れである。（※母親は８：００前に登園し、急いでいるらしく子どもを保育教諭に引き渡すと、駐車場に向かう。）保育室内では、４歳児２人は保育室奥「テント遊び」をし、　兄妹二人は、普段通りに仲よく保育室中央付近でじゃれ合いをはじめる。その内兄妹が一緒に転倒し、本件が発生した。（事前に、転倒防止のため，手具遊び、玩具等は使用していない。）転倒後、本人痛がり、泣くことが続く。左腕は使えるので、安静にし、様子を見ることにする。しばらくし、本人から左肩が痛いとの動きがあるため、母親に電話連絡し、経緯を説明し、迎えを要請、受診を勧める。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 4
      クラス構成
      • １歳児 1
      • ２歳児 1
      • ４歳児 2

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
      負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部）
      診断名 左鎖骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 〇母親はこども園開所日、ほぼ休みなく兄と妹を預ける。最近兄の行動に変化（兄は保育室内で走り回ることや泣き出すなど情緒不安）が見られたため、保育教諭と園長が話し合いを行っていた最中である。（本件後、祖母からけが防止のため家で兄と妹のじゃれ合いを引き離すとの話が伝えられた。）
      （ソフト面）改善策 〇職員間でけがに対する予防や対応については定期研修等で実施している。保護者との情報交換・連携が十分でないことも一因であるため、改善を図りたい。保護者とのコミュニケーションのあり方についても改善を図りたい。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 家庭内で兄が母親、祖母の指示にも従わない状況や、家庭でのじゃれ合いも怪我が心配で避けていたことが把握していない状況があった。園内での兄の行動が共有できていないことが背景にあると考えられる。
      （ハード面）改善策 保護者とのコミュニケーションの取る上での問題点を洗い出し、情報共有のあり方を研修等で改善する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 合同保育室内での事案である。遊具（玩具）も少なくし、安心して園児を預かれるようにするため
      （環境面）改善策 朝の受け入れに関して、人の動きや状況に対応し役割分担を再度確認する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]ここ数か月兄の行動の変化があるため、職員と園長が母親と話し合いを進めていた最中であった。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]本事案が起きた場所は、見守りをしていた職員方1.８ｍぐらいの場所であった。じゃれ合いも咄嗟のことで、手が届かない状況である。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]合同室内で利用者４人中職員が３人であった。見守りも分担して行っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 利用者が４人で、兄妹の２人と、４歳児２人の２グループを３人の職員が見守っていた。職員は分担して見守りを行っていたが、咄嗟の状況で兄妹の転倒に対応できない状況であった。
      （人的面）改善策 家庭内で兄が母親の指示にも従わない状況や、家庭でのじゃれ合いも怪我が心配で避けていたことが把握していない状況があった。園内での兄の行動が共有できていないことが背景にあると考えられる。家庭でのコミュニケーションの取り方を具体的に改善したい。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 兄妹で通園している世帯であるため、妹は療養中であっても兄の通園のために送迎時、母親と接する職員がいると思うが、その際に、母親から療養中の妹の状況や、家での兄の過ごし方を聞き取りする等、コミュニケーションを取ることを職員間で共有してください。母親自身も、子育て支援課へ来庁し、職員とのコミュニケーション不足を感じていることを話していました。今後について、職員の方から積極的に声掛けを実施し、そこで話した内容等を職員間で共有し、園と保護者との良好な関係を築けるよう努めてください。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047112
    データ提供元データ番号 2024_676
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０：０５　朝の会をするため、玩具の片付けをしてマットのところへ集まった際、転倒した。保育者は、朝の会を始めるためにマットに座ったり、玩具の籠を所定の位置に戻したり、子どもたちと一緒に集まりながら歩いたりしていた。本児が、右手を痛がり、泣いていたため、抱っこをした。徐々に泣き止んだ。●月末頃に、家庭でソファーから落ちたことがあり、その後も、転倒すると右手をかばっていることがあった。その時も、母親が様子を見るとのことで、園と家庭で様子を見ていた。この日の２日前にも、転倒後右手首を痛がる様子が見られ、母親に伝えたところ、通院はせず様子を見たいとのことで、園と家庭で様子を見ていた。 １１：００　泣き止んだが、右手を気にして遊ぼうとしなかったり、手が机に当たると泣きだす様子が見られた。 １１：０２　園長に相談し、母親に連絡し、通院していただくことをお願いした。　　　　　

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容:午後のオヤツ後、14:00ごろから室内にて保護者の迎えを待ちながら、保育士と共に好きな遊びをしてすごしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:3名の保育者が各コーナー（ままごと・ぬいぐるみ・ブロック）に1名ずつ付き、室内の中心を見る方向に△を描き配置。内1名は保護者の迎え時に対応をしていた。 当該児童の様子・活動状況:ひとつのコーナーだけでは無く、各コーナーに参加しながら遊んでいた。 他の園児の様子・活動内容:それぞれが今やっている遊びに飽きると他のコーナーへ移動し遊んでいた。 10:40　外遊びを終え帰園 11:00　給食 12:15　午睡 14:30　午睡継続、目覚めて着替え・排泄を始める 15:00　オヤツを食べ始める。 15:15　オヤツを喫食し、当日15名出席の園児が4名帰宅し11名となったため16時には1名の保育者が帰宅した。 16:00　保育者の人数が3名になったことを受け、室内の遊びを三角形の形で3コーナー準備した。(Ｂブロック・ままごと・ぬいぐるみ）出入口と絵本棚に近い1名の保育者は絵本やぬいぐるみで遊ぶ子どもの様子を見ながら帰宅の準備をしいていた。本児はブロック遊びの近くでままごとをしていた。 16:55　ゴミを見つけ、拾ったＡ保育士が立ち上りごみ箱へ移動するのと同じくして、迎えに来た保護者対応を担当していたＢ保育士も立ち上がり対応をした。 17:00　ままごとあそびをしているｺｰﾅｰの方へ本児が移動し、テーブルが寄せてある場所の前で転倒。泣き声がしたため、近くに立っていたＡ保育士が振り向くと右ほほを下にするようにゆかに転倒していた本児に気づく。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11：50　シャワー室へ向かう保育士の後を追って、部屋の出入口まで来る。保育士が出て行った後そばに子どもが一人来た。大きな音と泣き声が聞こえ、仰向けになって転倒していた。看護師が不在だったため、保育士が後頭部や手足など外傷や変形箇所が無いか確認。 15：00　午睡起き、左手をかばう様子が見られた。両腕や、肩などを痛がる様子がないか、確認、観察。保育士に抱かれていると泣くことはなく、落ち着いて過ごす。 17：10　降園時母親に経過を説明し、家で引き続き様子を見てもらい、痛がるようなら病院受診をお願いした。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    おやつを終え、1歳児室奥の保育室にて1歳児のみ5名を職員1名で保育中であった。みんなで体操を始めるが、そのうち飽きてしまい右手に卵型の玩具を持ち、ままごとコーナー方へ小走りし右に曲がろうとした際、左肩を巻き込むように転倒する。（左腕からカーペットに落ちるような体勢となった）すぐに泣き、なかなか泣きやめず左腕を動かすと痛がり泣く姿があったこと、普段このように泣く姿がないため、すでにお迎えに来ていた親族も心配し、泣き止んだ後も左腕を動かすと泣く姿があったので、受診することを決める。左腕を動かさないようにし、抱っこをして移動するなど対応した。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    おやつを終え、1歳児室奥の保育室にて1歳児のみ5名を職員1名で保育中であった。みんなで体操を始めるが、そのうち飽きてしまい右手に卵型の玩具を持ち、ままごとコーナー方へ小走りし右に曲がろうとした際、左肩を巻き込むように転倒する。（左腕からカーペットに落ちるような体勢となった）すぐに泣き、なかなか泣きやめず左腕を動かすと痛がり泣く姿があったこと、普段このように泣く姿がないため、すでにお迎えに来ていた親族も心配し、泣き止んだ後も左腕を動かすと泣く姿があったので、受診することを決める。左腕を動かさないようにし、抱っこをして移動するなど対応した。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    夕方、1歳児の合同保育中に、玩具を両手に持ち、保育室内を歩いていた本児が、座っていた他児に気付かず引っ掛かり、覆いかぶさるように左肩から転倒する。転倒直後に左後頭部を手で押さえながら泣いたので、観察すると赤みや腫れは見られなかった。保育士が抱きかかえようとした時に激しく泣き出したため、肩と腕の動きを観察すると左肩あたりを右手で押さえて痛がり激しく泣き出す。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    0歳児在籍11名中10名が出席。朝からの健康チェック（視診、検温、連絡ノート）では異常なし。朝のおやつ後10時より英会話教室に参加後、園庭で遊び、11時より給食。12時30分から14時30分の午睡後、午後のおやつを食べ、1歳の部屋で玩具遊びをしながら迎を待つ。17時頃ぐずりだしたので1歳児担当の保育士がおんぶひもでおんぶしようとした際、横のボタンがはずれ、園児が床に転倒。触診で異常はなかったが、ひとまず保冷剤で左頭部を冷やす処置をする。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:05　親族と登園。咳止め薬を持参するが、他は異常なし。感触あそび（プチプチ・ブルーシート、タオル他） 11:30　おむつ交換・昼食（完了食、おかわりを少々） 12:50～13:20　午睡、おむつ交換。目覚め後は担任と静かに過ごす。 15:15　おやつ、入浴、遊び（穴落とし、手作り積み木） 16:50　おかえりの会、プレイボードで遊ぶ。 17:00　該当児がボード前に座り込んで大声で泣きだす。チーフが右足の腫れに気付き、職員室に該当児を連れてくる。　　17:10　保護者に電話連絡し、園長とチーフが付き添い医療機関に向かう。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日は体調良く、元気であった。遊戯室にてリズム運動（ピアノの曲に合わせて体を動かすもの）を行っていた。保育の中で何度もやっていて上達してきており、事故発生時もとても意欲的に、手を合わせて走る動きをしていたが、バランスを崩し転倒した際に、左腕を床にぶつけた。

ぶつかる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児は、元気に登園し、1日を過ごす。 午後3時50分頃、自由遊びの時、保育士が立った状態で「高い高い」などで子どもと遊んでいた。2人の子どもが寄ってきたため、前に抱っこ・後ろにおんぶし、振り向きながら立とうとした時、すぐ足元に本児が座っているのを見つけたが、バランスを崩し保育士が抱っことおんぶをしている子どもと一緒に本児の方向へ倒れこんでしまった。その際、保育士の右膝が本児の左鎖骨を圧迫する。