事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園は変わった様子なし。朝の排泄誘導の際、保育室内で机のある椅子に座っていて、立ち上がりにバランスを崩して転倒した(本児から聴取)。転倒による衝撃音等はなく、保育室にいた保育士も転倒したことには気づかなかった。本児もその場は何事もなくトイレまで行くが、排泄後保育室へ戻る際に入口付近で泣いており、保育士はその時初めて本児の状況に気がつき声掛けすると、「(右)肩が痛い」と訴えた。保育士はすぐ看護師に報告。触診するもシクシク泣いているが、痛みによる辛い表情は見られず、顔色も普通。右肩周辺の腫れ、発赤、外傷がなかった為、シップを貼用し様子を見る事とした。保育中は痛みで泣く事はなかったが、午前中は担任が抱っこして過ごす事が多かった。昼食は右手を使い摂取していたが、積極的に使う様子なし。午後はクラスで園庭に出たが、遊具では遊ばず、座って過ごしていた。保護者のお迎え時、様子を伝えたが、降園直後から痛みで号泣していたとの事で、翌日整形外科を受診。診断の結果、右鎖骨骨折。1週間の自宅安静。全治2か月と診断された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 25
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 トイレ誘導にあたり、4歳児担任2名のうち、1人は保育室内、もう1人は廊下で見守り、声掛け誘導していたが、全体を見るあまり、幼児一人一人の動きを凝視できていなかった。
      (ソフト面)改善策 幼児の動きを予測をし、見守り、声掛けを強化する。 危機管理能力を向上させるよう研修を実施する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 4
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 4
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 床に付いた傷や汚れで、立ち上がり時にスムーズに椅子が後ろに下がらなかった可能性が考えられる。
      (ハード面)改善策 床面の傷や汚れを確認し、必要に応じて補修修復する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 クラス全体の一斉行動で、本児に急がなければという焦りを抱かせてしまった。
      (環境面)改善策 クラス全体の一斉行動で、保育室の出入口付近が混雑することを考慮し、誘導には(少人数ずつの行動にする、走る押さない等約束事の確認、混み合う場所は園児から目を離さない等)慎重に対応する必要がある。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]朝、登園時に母親よりいつもと通りで変わりありませんと申し送りあり。事故までの時間も特に変わった様子はなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]排泄誘導を促した後、他児と関わっていて、本児が椅子から転倒した瞬間は見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育室出入口から出て廊下でトイレまでの見守りについていて、本児が保育室内で転倒した瞬間は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児は椅子から立ち上がる際に転倒したが、転倒時の衝撃音が聞きとれなかった事で、担任も他児も転倒に気付かなかった。
      (人的面)改善策 活動に合わせた援助の仕方を再確認し、職員全体での共通理解を深める。活動において人員が足りない際は、他のクラスの保育士に協力を得るよう連絡を密にする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもが落ち着いて活動することができるよう、活動の節目には特に声かけを行うなど、安全な保育に努めていただきたい。また、子どもの異変に対し、迅速かつ適切な対応をしていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033624
    データ提供元データ番号 2019_49
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11