事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:10 男児が座って乗っていたブランコをりようとした所、座面が背中側に周りバランスをくずし左腕で支えようとしたが支えきれず手を放した。その反動で同じ左腕が本児の背中側にまわり、地面と背中で腕を挟み込むように着地した。見ていた保育者がかけより安静に座れる姿勢にした。すぐに看護師が到着し、その所見で骨折を疑う。救急要請の必要があると判断し、ただちに救急に連絡。移動に備えて痛みの少ない形で三角巾で固定する手当を受ける。抱き上げることに不安があったが目撃者の情報から頭部打撲がないこと、下肢の状態から打撲痕がないことから自力歩行で事務所に移動。楽な姿勢でベッドに寝た状態で患肢の観察と痛みに対して保冷剤でクーリングしながらバイタル・意識状態の確認。 11:30 救急車が到着し現場にいた●●と施設長の●●と保護者の三人で同乗し●●医大に搬送された。到着後、レントゲンとCTをとった結果骨折と診断されその日に緊急手術を行うことになった。(本児の保護者がその場にいたのでその間すべて同行してもらいながらの対応をした。) 【●月●日以降】 CTやレントゲンなどを撮り緊急手術を行うことになる。何時に行うか不明、当日は帰園。翌朝、母から電話が入る。手術は成功したとのこと。午後担任と園長とでお見舞いに行く。園では、現場検証をし、どうしてこの怪我が起こったかを検証する。●日午前中退院。午後家にお見舞いに伺う。●日から登園をする。●月●日からギブスも取れ登園。しかし完治はしていない危なくないように注意を払う。保護者説明会を開き、前後の怪我も伝える。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 35
      クラス構成
      • 1歳児 2
      • 2歳児 2
      • 3歳児 17
      • 5歳以上 14
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事前に別のブランコで木製座面にすわっていた子どもがよくお尻を滑らせているのを見かけていたがそれに対する危機意識の共有、高いブランコへの応用ができていなかった
      (ソフト面)改善策 ヒヤリ・ハットの事例を見直して改善する頻度を2ヶ月に1度程度に高め、小さな事例から応用をしやすいような体制をつくる。また、保護者も閲覧できるようけが報告表も作成する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 木製の座面が滑ることへ対処の必要があった
      (ハード面)改善策 危機管理についてみなおすために遊具をできるだけなくし、はじめから見守りのやり方を構築していくようにすることにした。また、マニュアル類についても第三者を通して見直しを進める。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 複数人のこどもを見守る状態だったために、一人に集中できなかったところがある。しかし、できて日も浅い遊具だからこそ、その場に見守り要員がおり、遊ぶ様子を観察する必要であった
      (環境面)改善策 全体的な保育の見直し 危機管理について一から見直していく
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]事故の起きた前の週くらいから男児はブランコにのることができはじめてきた。慎重に乗り降りする姿があった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]高さのある遊具を注意してみていた。本児は事故の起きる前の週くらいからブランコに乗ることができはじめた男児だったのでそのことを気にしながら、他児の様子もみているところだった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の職員も男児がブランコに乗っていることを確認していたが、転落は止めることはできなかった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 声をかけて注意をそらさないようにしていたが、1フレーズでも声掛けし、意識を高めていくことも大切であった。
      (人的面)改善策 あらゆる方向から怪我のリスクを考えて対処できるよう職員で「日常の中で気をつけていきたいこと」(資料参照)を環境が変わる際には必ず改善していく1.2号
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ヒアリハットの事例があった場合や事故が発生した場については、速やかに会議等を行い、事故防止にむけて対策を図るよう指導した。 なお、●月●日には園に出向き、現場確認と指導助言を行った。また、●月●日、●日に保育の専門職と一緒に再度訪問し、改善にむけて指導を行った。今後も継続して改善指導を行っていく。なお、園庭遊具については●月●日訪問時には撤去しており、今後、遊具設置の際には安全に注意して検討していくよう指導している。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033639
    データ提供元データ番号 2019_64
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11