事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時から特に体調に問題はなく元気に過ごしていた。午後からの戸外遊び中、保育士を誘って鉄棒に向かった本児は、保育士が到着するより先に鉄棒に跳びつき上に座ろうとした。鉄棒に足を掛けたところバランスを崩し、手を離してしまい背中側から落ちた。その際、自分で身体を左側にひねったため鼻元と左腕を地面で打撲した。(鉄棒の下にはクッション材が埋め込んである)保育士が鉄棒に着くより先に鉄棒で遊び始めてしまったため、本児の落ちそうになった身体を支えることができなかった。すぐに職員室に運んで、受傷部分の確認をすると痛みを訴える左肘の後ろに少し腫れがみられた。できるだけ左腕を動かさないよう安静にし、保護者への連絡の後、医療機関に運び、保護者同席の下受診した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5歳以上児
      人数 24
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特に無し
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 3歳児が戸外遊び片付けの時間中で、落ち着かない状況があった。砂場や総合遊具で遊んでいる5歳児もいたため、気を取られているところがあった。
      (ソフト面)改善策 5歳児のもう1クラスの子ども達が遊んでおり、担当保育士もいたので事前に話し合い、危険ポイントに立って全体を把握していくなど連携をとって事故防止につなげていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年   (1)回/年
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年   (1)回/年
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年  
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下にはクッション材が埋め込んであるため、保育士自身落ちても大事故にならないと過信している部分があった。
      (ハード面)改善策 鉄棒からの落下は落ち方によっては大事故にも繋がることを職員に周知し、鉄棒で遊ぶ際は必ず保育士が側につくことを徹底する。また、園児も勝手に遊び始めないよう約束させる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士は「鉄棒をやりたい」と伝えにきた子どもと一緒に出かけていかず、すぐ後を追いかけたが、時差がついてしまった。
      (環境面)改善策 鉄棒、総合遊具など危険を伴う遊具は、必ず保育士が見ている下で行うことを子どもや職員に周知する。遊具下にクッション材が埋め込んであることを過信しないよう職員に注意喚起を促す。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 特に問題はなく、通常の様子と変わりなかった。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 砂場で対象児に誘われ後を追いかけていくが、すぐ隣りにある総合遊具に上って遊んでいる子どもの姿も気になり、鉄棒に向かうのが対象児より一歩出遅れた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 3歳児2クラスは丁度玩具の片付けの最中で、クラスの子ども達を中心に見ていた。5歳児のもう1クラスの担当保育士は園庭の中央で遊ぶ子ども達を見ており、対象児の姿は目に入っていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下には軟らかいクッション材が埋め込んであり、落下の衝撃を和らげてくれると過信しているところがあった。絶対に落下させないよう手の届く傍で見ようという意識が薄れていたことも鉄棒への到着のタイミングが遅れた原因と考えられる。
      (人的面)改善策 鉄棒、総合遊具は落下の危険があり、落ち方によっては大きい怪我につながるということを全職員が強く認識し、必ず保育士が手の届く傍でみることを周知する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 複数のクラスが同時に園庭で遊ぶ場合は、保育士の担当箇所を事前に決め危機管理に努めるように伝えた。また遊具で遊ぶ際の約束を職員、園児ともに再確認を促した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033768
    データ提供元データ番号 2019_194
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11