事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:15園庭に出ていた対象児が鉄棒に近づき、前回りをしようとする。勢い余って鉄棒を握っていた手が離れ、頭から落下、右腕を負傷(事故時、鉄棒の側に職員がいなかったため、後に防犯カメラにて確認)。鉄棒から2m程離れた場所にいた保育士が物音と泣き声に気付き、本人の全身状態を確認。手を開いたり握ったりさせると一応できるが、力が入らない様子。肩から下がだらんとしている。看護師と担任を呼び、状態をみてもらう。                          
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 69
      クラス構成
      • 1歳児 12
      • 2歳児 14
      • 3歳児 13
      • 4歳児 15
      • 5歳以上 15
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 10
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 なし
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 14
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)改善策 園庭に異年齢の子どもが複数名いる状況での監視方法を改善する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 鉄棒を監視する職員を配置。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 異年齢の活動の時間の複数職員での監視体制が機能していなかった。
      (環境面)改善策 鉄棒などの遊具を使用する際は職員が側で見守れるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]いつもは苦手で近づかなかった鉄棒に対し、意欲が沸いて挑戦してみたとの報告有。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]園庭にて他児のケンカの仲裁をしていたため、対象児を見ていなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]室内にて他児の対応をしていた。また、園庭にいる他クラスの職員も対象児の動きを把握していなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担任がそれぞれ他児の対応をしていて、対象児の動きを把握していなかった。
      (人的面)改善策 子の対応で、全体の監視が難しいと判断したら速やかに他の職員に応援を要請する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は,鉄棒を行う対象児に対して至近で保育士の見守りがなかったこと,さらに,対象児の行動を把握をしていなかったことも要因であると考えられる。このため当該施設に対して屋外での活動時は,各遊具に適切な人員を配置して至近で見守り,児童の行動を常に把握すること。また,見守りに当たっては,職員間での連携を図りながら,危機意識を持って臨むよう指導した。あわせて,これらの対応が確実に実践されるよう事故防止マニュアルの作成についても指導した。 なお,今回,昨年度の事故に係る報告が大幅に遅れて提出されたことから,重大事故が発生した際には,市を通じて国に報告書を提出することを,改めて,園全体で共通認識を図るよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046650
    データ提供元データ番号 2024_214
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06