事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:19　食事開始。A職員が他児と本児の間に座る。本児は、あんかけごはん・わんたんスープをいつも通り食べてた。介助を行う際には本児が口を開けたタイミングで次の1口を入れていった。 11:22　提供された桃が解けきっていなかった為、流水での解凍を行う。その際傍にいたA職員が席を離れると同時に、同室にいたB職員が本児と他児の間に着席し、続けて介助を行う。4等分にできるまで溶かし約1分後に戻る（1個の大きさ2．5ｃｍ×3ｃｍの大きさを4等分）。A職員が4等分にした桃を本児の前に置く。A職員は、本児と別の他児の間のテーブルの角に座り、他児の食事介助を行う　B職員は引き続き本児と他児の間で食事介助をすすめる。 11:28　本児が桃を食べ始める。直径2．5～3ｃｍ角の桃を時折なめながら、口元で桃を吸ったり出したりする姿が見られる。B職員が分割した桃の2個目を食べようと手を伸ばす本児の姿を確認する。 11:30　本児の異変にB職員が気づき、本児は顔面蒼白、チアノーゼ状態になる。傍にいたB職員が背中を叩き、異物除去を試みる。対角線上にいたC職員がB職員と交代し異物除去を再度試みる。叩いてると食べていた桃ではなく、その前に食べていた「おかず（肉片）」が出る。 11:35　C職員の指示の元、A職員が救急車を要請し、保護者・園長・主任、他勤務している職員へも状況連絡をする。B職員は他児の対応を行う。口を開けさせ、呼吸が止まらないように処置をする。本児に泣く・咳き込む姿が見られる。背中を叩く・圧迫などで、除去を引き続き試みるものの何も出てこなかった。 11:40　救急車が到着し、救急の処置を行う。本児・保護者A・職員1名が病院に向かう。車内にて、酸素が95～80の間を行き来していた為、医療機関●●へ酸素マスクを付けて搬送。 13:00　先に保育園に寄り職員から状況確認を行ったのち午後1時頃、園長が病院へ到着し、保護者Aと付き添っていた職員から状況確認をする。 13:23　病院にて、気管部分（右肺に繋がる部分）に影らしき物が見えるとの診断がでる。採血後、異物混入の疑いで手術となる、肺炎を起こしているという診断を受ける。 13:44　手術室に入る（手術中保護者Aと園長にて待機）。全身麻酔をしてカテーテル等で異物除去（他の異物の混入確認をするため:1～2時間の予定）をする。 15:20　手術終了。残留異物はないまま、食べていた桃や他の食材は胃の方に降りていったものと思われる。一般病棟に移る・入院。 16:00　園長が保護者Bと面会し、術後の様子を伺う。現段階では、入院の日数、今後の処置等は不明とのことだった。 18:00　保護者Bが兄弟を迎えに来園し、本児の経過を伺う。呼吸がまだ安定していない。誤嚥性肺炎と診断を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 22
      クラス構成
      • ０歳児 3名
      • １歳児 2名
      • ２歳児 3名
      • ３歳児 2名
      • ４歳児 7名
      • ５歳以上 5名
      • 学童 0名

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 男
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ものがつまる
      発生時の状況 食事中(おやつ含む)

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 ―
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
      診断名 誤嚥性肺炎

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　１　)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 保育中の食事提供に関する危機管理の認識不足
      （ソフト面）改善策 事故防止発生時のガイドライン保育士再研修　園用マニュアルの見直しと食事における危機管理体制の徹底

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(１～１２)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　４　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （ハード面）改善策 ―

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 提供する食材の大きさや硬さの確認不足
      （環境面）改善策 給食メニューはサイクルメニューを導入しており、本児提供は数回実施していたが、食材の組み合わせや食べるタイミングによっては食材の大きさや硬さを再確認しながら提供していく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 朝の受け入れ時、母親から前日戸外にて後頭部をコンクリートに打ち、少し「たんこぶ」が出来ているがその他、普段と変わりないということで何かあれば連絡することで預かる。その後、午前おやつ（アーモンドフィッシュと麦茶）を完食し、戸外活動でも近隣の公園に出かけ、普段通りの様子で帰園となる。その後、５～１０分程度室内の玩具にて遊んだあとに食事開始となる。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 本児と他児の間にA職員が着席し、他児と本児を交代しながら食事介助を行っていった。本児が口を開けたタイミングで次の食材提供していった。あんかけご飯・わんたんスープ完食後、デザートの桃（冷凍桃が半解凍であったため、再度流水にて解凍し４等分にしたもの）を本児の前に提供した。解凍するために席を離れたA職員に代わりB職員が自分で桃を口に入れる姿を確認する。本児自ら次の２個目の桃に手を伸ばそうとしている姿の後に顔が白くなっているのに気づく。すぐさま、本児の背中を叩き、異物除去を試みる。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）](具体的内容記載欄) 園児２人着席に１人保育士が着席する配置になっており、本児及び職員の動きを確認後、先に異物除去していたＢ職員から同室内にいたＣ職員が交代し、背部叩打法及び指を本児の口の中に入れて異物除去を再度試みつつ、気道確保をする。その後、食べていた「桃」ではなく、その前に食べていた「おかず（肉片）」を嘔吐する。　もう１人の同室にいたA職員は、１１９番通報と給食室及び園長・主任等への連絡、以上児クラスにいた他職員へ協力依頼をする。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 普段より噛む回数が少なく、食べる速さは早いため、職員の声がけや食材の大きさ等には留意していた。口の中の確認不足。
      （人的面）改善策 引き続き咀嚼の促しと量の調整、口に入れるタイミング等を行いながら、食事提供していく

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の改善策を施設に携わる職員間で共有し、今後、事故が起きない環境づくりを行うように周知していく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034192
    データ提供元データ番号 2019_618
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　給食開始。当日は保育者2人（以下A・B）で7人の児童をみていた。当該児童は、保育室で椅子（テーブル一体型の椅子）に座り、給食の離乳食を食べていた。 11:35　離乳食を完食後、デザートのりんごのスライス（約縦8㎝、幅3㎜大）を食べながら眠りかけていた為保育者Aは、児童が手に持っていた食べかけのりんごを取り、児童の手と口をおしぼりで拭いた。その後、寝させようと思った保育者Aが、児童を抱き上げた際に泣きだした。泣いた際、大きく息を吸い込み、呼吸が止まった。保育者Aは「何かが詰まった」と思い、児童の背中を叩いて取り出そうとした。保育者Bも対応に加わり、児童の口の中に指を入れて取り出そうとするが、何も出なかった。 11:37　児童がぐったりして呼吸をしていないように見受けられたため、保育者Aが急いで職員室にいた所長を呼びに行き、その間保育者Bは、当該児童の背部を叩いたり、口の中に指を入れて取り出そうとしていた。所長が現場に行き、背部を叩くが児童の状況は変わらず。 11:38　所長が救急車の要請をし、隣接しているＡ小学校へAEDを借りに行くよう副所長へ指示を出した。（AEDは保育所には常設しておらず、小学校に設置してあるAEDを使用した。）AEDや心臓マッサージ、人工呼吸をするも心肺停止状態であった。 11:46　消防車が到着。消防のAEDに切り替え、救急隊員が心臓マッサージをするも呼吸は戻らず。 11:53　救急車が到着。 11:56　医療機関へ搬送。　 12:04　医療機関着。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　給食開始。当日は保育者2人（以下A・B）で7人の児童をみていた。当該児童は、保育室で椅子（テーブル一体型の椅子）に座り、給食の離乳食を食べていた。 11:35　離乳食を完食後、デザートのりんごのスライス（約縦8㎝、幅3㎜大）を食べながら眠りかけていた為保育者Aは、児童が手に持っていた食べかけのりんごを取り、児童の手と口をおしぼりで拭いた。その後、寝させようと思った保育者Aが、児童を抱き上げた際に泣きだした。泣いた際、大きく息を吸い込み、呼吸が止まった。保育者Aは「何かが詰まった」と思い、児童の背中を叩いて取り出そうとした。保育者Bも対応に加わり、児童の口の中に指を入れて取り出そうとするが、何も出なかった。 11:37　児童がぐったりして呼吸をしていないように見受けられたため、保育者Aが急いで職員室にいた所長を呼びに行き、その間保育者Bは、当該児童の背部を叩いたり、口の中に指を入れて取り出そうとしていた。所長が現場に行き、背部を叩くが児童の状況は変わらず。 11:38　所長が救急車の要請をし、隣接しているＡ小学校へAEDを借りに行くよう副所長へ指示を出した。（AEDは保育所には常設しておらず、小学校に設置してあるAEDを使用した。）AEDや心臓マッサージ、人工呼吸をするも心肺停止状態であった。 11:46　消防車が到着。消防のAEDに切り替え、救急隊員が心臓マッサージをするも呼吸は戻らず。 11:53　救急車が到着。 11:56　医療機関へ搬送。　 12:04　医療機関着。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:10　3人の園児に保育士が1人ずつ対面して給食を食べ始める。当該児童に苦手なリンゴから食べさせた。はじめは時間をかけてゆっくり食べすすめていた。途中、口からリンゴを出してしまったため、おかずと一緒に食べさせた。 11:30　パンとリンゴを口に入れ、パンのみを食べたため、口の端にあったリンゴを中央に持ってきて、ハンバーグを口に入れた時に泣き始め、体をのけぞらせるようにして嫌がる素振りをした直後につまらせてしまう。Ａ保育士が「当該児童がおかしい」とまわりの職員に異変を伝えた。Ｂ.Ｃ保育士が異変に気付き、当該児童を抱えて背中をたたき、口に指を入れようとしたが、口は開かなかった。 11:38　119番通報、ＡED装着。 11:43　救急車到着。救急隊員が応急処置。 11:50　救急車出発。 12:00　病院着。 13:14　死亡確認。

ものがつまる/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：給食中、デザートのぶどうを食べている際に、本園児が急に席から立ち上がった。鼻水が出ており苦しそうな表情をしていたため、すぐに担任が異変に気付き、背中を叩いて異物除去を試みたが、異物は出てこなかった。副園長が119番通報し、救命技能を有する職員が再度異物除去を試みたが、異物は出てこず、胸骨圧迫及びＡＥＤを装着した。ＡＥＤの解析結果は｢ショック不要｣であった。救急車で病院に搬送されたが、同日死亡した。

ものがつまる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　保育士がマンツーマンで食事介助　2口食べたところで、泣き出したので様子をみる。 12:25　再度食事介助を再開し、2口目で泣き始める。 12:30 数回ヒクヒクした後泣き声が止まり、呼吸が停止したように見えた。食事が気管に詰まったと判断し、口腔内の確認と背部叩打法実施したが、何も出てこなかった。 12:31　別棟の看護師到着時はチアノーゼ状態、救急車要請と心臓マッサージ実施。AEDを3回装着したが反応がなかったため、抱きかかえ最寄の小児科へ車で搬送。小児科医が救命措置する。 12:43　救急車が到着し、市内の救急病院へ搬送。心拍復活したが、自発呼吸なく、市外の病院へ救急車で搬送される。ICUにて治療。 21:57　死亡。死因は窒息死であった。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    おやつ時刻（メニューは俵型おにぎり１つ・白玉みたらし団子（直径約３cm）２つ・豆乳・麦茶）になり、着席し、食べ始める。本園児はおにぎりから食べ始めるが、食の進みが良くなく、熱っぽさを感じた保育士が検温（３７．４度）した。体温計を棚に置く為に離席し、本児の連絡ノートへ検温の記録をする。この間に本児は白玉団子を口に入れたらしく、苦しみ出す。直ちに背部タッピングを行うが次第にチアノーゼが始まり意識を失う。白玉団子を除去するが、意識は回復せず、背部叩打、心臓マッサージを続ける。救急車で搬送、集中治療室で処置を受けるが、数日後に死亡した。

ものがつまる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育中、保育室で給食のりんごを食べていた際、そしゃく中に眠そうなそぶりが見られたため声を掛けたが、目覚めなかったため、口の中に残ったりんご（２㎝角、３㎜厚さ）をかき出した。うなり声を上げた後ぐったりしたので、腹部突き上げと背面叩打を試みたが何も出ず、救急車を要請するとともに胸骨圧迫を行った。病院に搬送され治療を受けたが、低酸素脳症により10日後に死亡した。

ものがつまる/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：おやつ時刻（メニューは俵型おにぎり１つ・白玉みたらし団子（直径約３cm）２つ・豆乳・麦茶）になり、着席し、食べ始める。本園児はおにぎりから食べ始めるが、食の進みが良くなく、熱っぽさを感じた保育士が検温（３７．４度）した。体温計を棚に置く為に離席し、本児の連絡ノートへ検温の記録をする。この間に本児は白玉団子を口に入れたらしく、苦しみ出す。直ちに背部タッピングを行うが次第にチアノーゼが始まり意識を失う。白玉団子を除去するが、意識は回復せず、背部叩打、心臓マッサージを続ける。救急車で搬送、集中治療室で処置を受けるが、数日後に死亡した。

ものがつまる/1～4歳 女/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育中、保育室で給食のりんごを食べていた際、そしゃく中に眠そうなそぶりが見られたため声を掛けたが、目覚めなかったため、口の中に残ったりんご（２㎝角、３㎜厚さ）をかき出した。うなり声を上げた後ぐったりしたので、腹部突き上げと背面叩打を試みたが何も出ず、救急車を要請するとともに胸骨圧迫を行った。病院に搬送され治療を受けたが、低酸素脳症により10日後に死亡した。

ものがつまる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時の状況：鼻水、咳が少々あり。機嫌良好。食欲あり。 11:00　昼食開始。 11:40　キウイを食べた。 11:50　午睡（入眠） 12:55　午睡中に咳き込み泣いて起床。息もゼコゼコしており、I保育士がO看護師に伝達。咳、息の荒さ、蕁麻疹（左肘窩（ちゅうか））確認。※キウイのアレルギーの可能性がないか、献立を確認。 13:00　母親にI保育士から連絡。母親が休みだったため、迎えに来ていただけることになった。 13:20　母親迎え。顔面紅潮、顔色不良もあり。（かかりつけ医の小児科に受診しようとしたが昼休憩だったため、●●病院に受診。受診途中で、顔色の悪化、意識消失、窒息に近い状況に状態が悪化し緊急外来で対応。） 14:00　父親から●●病院に向かう際に、分園に連絡が入る。「母親から、K君の様子が・・・。死にそう。」と連絡が入り、何があったのかを教えてほしい。」とのことであったため、I保育士が上記の説明を行った。