事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:30 2階の遊戯室にてソフト積み木で遊んでいた。3~5歳児数名とソフト積み木で迷路を作り、渡って遊んでいた。本児もその中にいて、何度か迷路を渡り楽しんでいた。その際、四角と三角の積み木が並んでいる場所でバランスを崩し、三角の積み木から落下し転倒。(三角の積み木の高さは約14㎝)転倒時に左肘から落下し、強打。左肘の痛みを訴え、少し患部に腫れが見られたため、看護師を呼び診てもらい主任の指示を仰ぐ。 09:15 すぐに副主任と担任1名が付き添い、医療機関●●に受診。 10:30 レントゲンを撮り、左腕をガーゼで固定する。 11:00 診察の結果「骨折のため手術が必要」とのことで医療機関●●に紹介状を書いてもらう。 11:30 保育士2名が付き添い、医療機関●●へ向かう。 12:00 医療機関●●に到着し保護者に本児を引き渡す。 12:30 保護者と看護師が話をする。 15:30 手術開始。 16:30 手術終了。翌日退院予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児 5名
      • 4歳児 8名
      • 5歳以上 5名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 年長児ということもあり無理な遊びを行っていたわけではなく普段行っていた遊びであったが他児の対応も重なり目を離してしまった。
      (ソフト面)改善策 遊ぶ際に危険な行為や危険個所を子どもに伝え、保育士が側につき、他の保育士にも声掛けをしながら目を離さないよう保育を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(原則毎日)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(原則毎日)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ソフト積み木の形状(△□)の組み合わせを考えればよかった。
      (ハード面)改善策 子どもたちが自主的にソフト積み木でコースを作り遊んでいたので遊びのルールを任せていた部分があった。今後は危険な行為等アドバイスをするなど支援を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 各クラス、遊戯室とそれぞれの個所で子どもたちが活動しており、保育士も各箇所に分かれて保育をしていた。
      (環境面)改善策 遊戯室を囲むように以上児クラスの保育室があるので、他の保育士にも声掛けをし、気にしてもらうなど複数の目で見守りができるようコミュニケーションをとる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 他児に声を掛けられ普段乗らない△形のソフト積み木の上に足をついてしまった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 複数の子どもの保育をしており、ちょうど3歳児が積み木を渡るのを手伝っていた時、目線を外した際に対象児が転倒した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 各クラスにて保育を行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 複数の子どもたちが体を動かすなど活発な遊びを行う際は目を離さないような対策をする。
      (人的面)改善策 主に保育を行う保育士だけではなく他のクラスの保育士にも順番に遊戯室も見守りしてもらうよう声掛けしあう。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 年長児が自主的に考えた遊びであり、年齢的な発達や普段も行っている遊びということで保育士の注意も浅かったことが要因と思われる。今後は改善策にもあるように遊びのルールを伝えていくとともに職員配置や見守りなど体制づくりや職員の連携をしっかりとしていくことが必須である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034264
    データ提供元データ番号 2019_690
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11