事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日児童館へ移動。他の幼児がわらべうたをしている途中、担当保育者と1対1になる。担当保育者が他の遊具に気をとられ、目を離したところ、本児の泣き声がし、本児が柵のないファンヒーターの吹出口に左手を入れている姿を確認。すぐに冷水で10分以上冷やし、その間に保育室に配車を依頼。保冷剤で冷却しながら病院へ搬送する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 11.一時預かり事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 14
      クラス構成
      • 0歳児 3名
      • 1歳児 5名
      • 2歳児 6名
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 寒い日という事で、児童館のフアンヒーターがついていた。 ファンヒーターに柵は無かった。 保育者同士確認が出来ていなかった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI やけど
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 火傷
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左手 人指し・中・薬指 熱傷Ⅱ度
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 会議を通し、安全確認の重要性を保育者間で確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 未実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      遊具安全点検実施有無 未実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 未実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ファンヒーターに柵が無かった。 ファンヒーターが付いている事への保育者間の情報共有が無かった。
      (ハード面)改善策 ファンヒーターの柵設置依頼。 保育室の児童館での活動中は、ファンヒーターは使用しない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 児童館、室内という安心感もあり、安全確認が不十分だった。
      (環境面)改善策 保育者間で声がけが必要。 保育者が必ず安全を確認した後に、子どもを入室させる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [―](具体的内容記載欄) 一時預かりの初日であったため、通常時との比較分析不能。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)](具体的内容記載欄) 1対1での保育時、他の遊具に気をとられ一瞬目を離してしまった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)](具体的内容記載欄) 全体を見る保育者の配置が出来ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 一時預かり、初日で児童館での活動に連れ出したのは、無理があった。
      (人的面)改善策 0、1歳児のお子さんは、園や保育者に慣れるまでは、室内・園庭で過ごす。 保育室の活動全体を見る保育者を置く。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当該保育所の利用初日の児童であり、行動パターンを把握しきれていない中、ハード面の安全が確認できていない園外施設で保育を実施したことが事故発生の大きな要因であった。 施設に対し、再発防止策の検討し、職員間で情報を共有するよう指導した。 なお、児童館のファンヒーターについては、柵の設置を確認した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034573
    データ提供元データ番号 2019_999
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11