事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	0歳児クラス
  人数	5
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	やけど
  発生時の状況	室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	火傷
  負傷・傷害部位	体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	火傷

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	3
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	今まで事故防止に関する研修はあったものの、火傷に特化した研修については特に行っていなかった。経験年数が１０年以上あるベテランの職員の配置であったため、ポットの扱い方については常識的に行っているものだと思っており、個別に確認をしていなかった。
  （ソフト面）改善策	・今後は事故を風化させないためにも、●月と●月に火傷に特化した研修を行い、なおかつ新しい職員が入職し た際のタイミングで全体研修を 　追加する。 ・保育士の年数に関わらず、調乳に携わる可能性のある職員には年度初めに個別に調乳や残湯処理についての手順確認を行う。 ・今までは火傷に関するマニュアルがなかったため研修等も行っていなかったが火傷対応マニュアルを作成とともに研修も行っていく 　（当該事故が起きてすぐに●月●日・●日に研修済み）

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	274
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	274
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	・調乳室の入り口には柵と扉が設置してあるが、事故時には内側の扉は開いたままであった。
  （ハード面）改善策	・調乳室の扉は出入り以外は常に閉めておくこととする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・本来、残湯を捨てるべき時間ではないにも関わらず、当該職員が調乳室に入り、残湯が残っていることに気づいたため、柵の外側に園児がいる　状態で残湯処理を行った。その際、柵のみで扉を閉めていなかった。
  （環境面）改善策	・確認すべき事項に関してはメモを取るや慣れない職員にクラスを任せず他職員に行ってもらうようにする。また、園児のいる中で残湯を捨てない。 ・その時間に捨てられない時は遅番の職員に託し必ず園児がいない状態での処理を徹底する。 ・園児が室内にいない状態である「掃除時」のみ残湯は捨てる。その際も必ず扉は閉めておく。 ・残湯の始末については最終調乳が終わったらポットのコンセントを抜き、流しに下ろしたのちお湯を捨てる際には３０分以上経過してある程度 　冷めた状態で行う。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]クラス内でいつも通り自由遊びをしていて担任の動きに合わせて担任の後をついて歩いていた。
  担当職員の動き	[対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]調乳室の柵越しではあったが当該園児に声掛けをしたりしていた。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]当該園児には背を向ける状態であったが、夕寝をしていた児を見ながら他児と遊んでいた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・ポットの蓋は、衛生上外れる仕様になっているが、残湯の処理の際に、通常であれば後ろの取っ手部分を持って対応すべきところ、その部分を 　持たず、外れる蓋の部分に指をかけて処理を行っていた。持ち方が不適切だった。 ・本来ならおやつ後の掃除の時間にポットの残湯を捨てるはずが、事故当時は捨て忘れていた。 ・ポットを不適切な持ち方で扱っており（注ぎ口と蓋の部分を持ち上げた所、本体部分と蓋が外れ落下した）落下の際にはね返ったお湯が当該園児にかかってしまった。
  （人的面）改善策	・０歳児クラス担任や調乳にかかわる職員に関しては年度初めに必ずポット等の扱い方の研修を行う。・残湯を捨てるべき時間に捨てることを徹底し、調乳室がクラス内に設置させている仕様になっているため、園児がクラス内にいる時は残湯の始末はしない。・残湯の始末については最終調乳が終わったらポットのコンセントを抜き、流しに下ろしたのちお湯を捨てる際には３０分以上経過してある程度冷めた状態で行う。・園児から離れる時には必ず声掛けをし、保育中に園児を見る以外の作業をせず園児から目を離すという状況が起こりえた場合他職員にお願いし見てもらうようにする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	今回の事案発生を重く受け止め、区として直ぐに現場検証を行い、改善点について園と確認した。調乳室の扉は閉めて作業をすることや、ポットのお湯の捨て方について、改善を要望した。事故の再発防止のため、改善策にあるように全職員で情報の共有をし対策に取り組んでいただきたい。また、園児から離れる場合、職員の役割を明確にし、安全な保育に繋げていただきたい。

保有機関情報

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その他