事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	1月
  発生時間帯	6.午睡中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	19
  クラス構成	０歳児 8 １歳児 10 ２歳児 1 ３歳児 0 ４歳児 0 ５歳以上 0 学童 0

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	7
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	5

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	やけど
  発生時の状況	睡眠中(うつぶせ寝以外)

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	3.火傷
  負傷・傷害部位	顔面(口腔内含む)
  診断名	顔面・頸部・胸部・上肢　深達性Ⅱ度熱傷

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　１　)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	職員一人一人の危機管理の意識が低かった。保育園でのヒヤリハット（気づき）を職員間での話し合いがされていなかった。
  （ソフト面）改善策	保育園でのヒヤリハット（気づき）を職員間でもっと出しあえる環境作り、また一人ひとりが気付きを増やし危機管理の意識を高め保育に努めていく。事故防止員会を立ち上げ毎月１回、ヒヤリハットの事例をもとに職員会議で職員の共通理解を図る。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(１２)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(１２)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(１２)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	ミニキッチンと保育室の仕切りが足を上げてまたぐ形式の柵だった為。当日、換気の際、窓枠が外れテーブルの立てかけてある位置が通常とずれていた。
  （ハード面）改善策	仕切りの柵を出入りしやすい柵に変更。また、テーブルの立てかけている場所が保育室内という点の変更。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	5.睡眠(午睡)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	事故発生４日前より、新型コロナ感染拡大防止・乳幼児突然死症候群の為、園児一人ひとりにスタッキングベットを使用し、保育室内に間隔を取りベットを敷いた為、保育者達の導線が通常より狭くなっていた。
  （環境面）改善策	保育室の環境整備（保育者の導線の確保）が整うまでは、スタッキングベットの使用を一時休止する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] １２：００にベットに入り、１２：１０頃、本児が入眠。１２:３０頃に他の園児が全員、午睡に入る。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた] 園児が午睡に入り、職員の休憩をとる。ミニキッチンにて職員の休憩用の飲み物を職員がいる舞台（パソコン室・職員道具置き場）に運ぼうとする。その際、ミニキッチン入口の柵（またぐ形式）で足（スリッパ）が立てかけてあるテーブルに引っ掛かり、テーブルが倒れそうになったのを止めようと、バランスを崩しおぼんに乗せていた飲み物（コーヒー）をこぼす。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 担当職員が、飲み物をこぼした際に叫んだ声で、同室の担任と隣にいたクラスの職員が気付き、園児の意識の確認後、着衣のまま流水を行なう。主任の自家用車で医療機関へ向かう時はサランラップを巻き　保冷剤にて冷やす。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	ミニキッチンにて園児の調乳を行なっている。職員用のキッチンではないので、職員の休憩用の飲み物を淹れた。
  （人的面）改善策	職員休憩用のお湯をミニキッチンにて入れない。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	今回の事故は、保育室の環境整備による導線確保の確認不足及び明らかに危機管理の意識低下によるものであった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故発生後、1月●日に「事故検証委員会報告書（3回の検証委員会）」が保育園園長より提出され、今後の対応として「事故対応マニュアル」等で、園児の睡眠場所の位置の変更、事故発生時の役割分担、応急処置や初動対応についての見直し等を行ったとの報告がありました。また、消防署にお願いし、2月●日には、消防士の方を招き、全保育士・職員を対象に救急救命士の講習を受講し、危機管理の徹底を図るとの報告がありました。その後、●日には保護者会を開き、事故報告並びに再発防止に努めることをお伝えしたようでした。今後、安全点検を日常化させながら、保育士及び職員一人一人の安全意識、危機管理の意識により再発防止に努めるよう指導いたしました。

保有機関情報

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その他