事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11：40　離乳食を与えるが嫌がって舌で押し出し泣き続ける。食事を中断。当該女児に背を向けた体勢でもう一人の児童に食事を与えていた。 11：45　音で転倒に気付き保育士が振り返ると椅子から落下(もしくは椅子と共に転倒)した女児を発見。事故前の泣き方と大きな変化は感じられなかったため、椅子に座り直させた。 12：00　他の園児たちが食卓につき弁当を食べる様子を見つつ、少し落ち着く。食事を再開する。 12：10　食事を終える。お茶で濡れた服から着替えさせる。眠たそうにする。布団に横にし昼寝をする。10分ほどしゃくりあげていたが、その後はおだやかに眠る。 14：15　午睡チェック時に嘔吐しているのを発見。吐しゃ物処理と着替えのため乳児室へ移動する。 14：30　母親がお迎えに来て泣く。抱かれて退園する。 15：00～16：00　帰宅後、表情が良くない様子だった。嘔吐すると少し表情が良くなった。水分を与えると再び嘔吐した。 夕方～夜　おだやかに眠る。 翌日 6：00　起床。水分を与えるが嘔吐。その後けいれんし、意識不明に。救急車で病院に搬送され色々な検査を受ける。CT検査によって硬膜下血腫が判明。緊急手術のため別の病院へ搬送され手術を受ける。 夕方　手術を終え、経過観察のため集中治療室へ入院。 事故発生から8日後、病状安定し、一般病棟へ移動。 症状：急性硬膜下血腫 当該事故に特徴的な事項：初登園の一時預かり児童だった。
    認可・認可外 認可外
    施設・事業所種別 認可外保育施設

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 11時45分頃
      発生場所 保育室

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 2名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故防止マニュアルの整備ができていなかった。
      （ソフト面）改善策 事故防止マニュアルを整備する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 保育士同士の間に壁があり、死角があった。
      （ハード面）改善策 広く園児を見守る事が出来るよう、死角を再確認し立ち位置に気をつける。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 外遊びからの入室など行動の転換場面での明確な段取りがなかった。
      （環境面）改善策 園児一人一人を流動的に動かさず、数人単位などグループでまとまって同じ行動をさせる。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 食事の際、担当保育士が目を離してしまった。 けがを認識できず発見が遅れた結果、適切な処置も遅れててしまった。
      （人的面）改善策 子どもが座っていても危険性があることを認識し、見守りを怠らないようにする。 軽くでも頭部への衝撃が疑われたら、注意深く見守り体調に異変がないか気をつける。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ―

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031091
    データ提供元データ番号 H28_2016_255
    初回掲載年月日 平成28年12月28日
    掲載更新年月日 平成29年 3月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:49　登園。健康状態は良好。 11:00　給食中椅子から転落。 15:30　機嫌良く遊ぶこともあるが、時折泣く様子も見られた。 16:26　降園時、母親に給食中椅子から転落した事及びその後の様子を伝えた。椅子から転落後、担当保育教諭がすぐに抱き起こし、本児の様子を見ながら食事の援助を続けた。その後、午睡、おやつとなり、おやつ後、機嫌良く遊んでいる姿もあったが、時折泣くこともあったため、保育教諭がだっこするなどして過ごした。降園時に給食中に椅子から転落した事及びその後の様子を母親に伝えた。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：45　登園する。母親から「少し風邪気味」と聞く。 9：15　朝の会にベビーチェアに座って参加する。検温37.5℃。 9：35　水分補給。コップを持ち、スタッフと一緒に飲む。 10：00　オムツ交換。 室内遊び。検温の結果をみて念のため散歩に行かず、部屋で過ごす。 型はめ、つかまり立ち、伝い歩きをしたり、スタッフの膝の上で過ごす。 11：00　食事を機嫌良く、完食する。 12：00　午睡。壁沿いの布団で眠る。途中2回ほどぴくっと身体が動いたが、そのまま眠る。 13：00　起床する。 保育室に移動し、スタッフとうつ伏せ遊び、サークル遊び、ベビーマッサージをする。 15：15　おやつを完食する。 室内遊び。ベビーチェアからおり、床に座って遊ぼうとするが泣いたため、着替えをせずにベビーチェアに座る。 15：40　父親が普段より早くお迎えに来る。 翌日 16：00頃　病院から前日の様子確認と骨折の知らせの連絡がある。 症状：右大腿骨骨折

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容:午後のオヤツ後、14:00ごろから室内にて保護者の迎えを待ちながら、保育士と共に好きな遊びをしてすごしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:3名の保育者が各コーナー（ままごと・ぬいぐるみ・ブロック）に1名ずつ付き、室内の中心を見る方向に△を描き配置。内1名は保護者の迎え時に対応をしていた。 当該児童の様子・活動状況:ひとつのコーナーだけでは無く、各コーナーに参加しながら遊んでいた。 他の園児の様子・活動内容:それぞれが今やっている遊びに飽きると他のコーナーへ移動し遊んでいた。 10:40　外遊びを終え帰園 11:00　給食 12:15　午睡 14:30　午睡継続、目覚めて着替え・排泄を始める 15:00　オヤツを食べ始める。 15:15　オヤツを喫食し、当日15名出席の園児が4名帰宅し11名となったため16時には1名の保育者が帰宅した。 16:00　保育者の人数が3名になったことを受け、室内の遊びを三角形の形で3コーナー準備した。(Ｂブロック・ままごと・ぬいぐるみ）出入口と絵本棚に近い1名の保育者は絵本やぬいぐるみで遊ぶ子どもの様子を見ながら帰宅の準備をしいていた。本児はブロック遊びの近くでままごとをしていた。 16:55　ゴミを見つけ、拾ったＡ保育士が立ち上りごみ箱へ移動するのと同じくして、迎えに来た保護者対応を担当していたＢ保育士も立ち上がり対応をした。 17:00　ままごとあそびをしているｺｰﾅｰの方へ本児が移動し、テーブルが寄せてある場所の前で転倒。泣き声がしたため、近くに立っていたＡ保育士が振り向くと右ほほを下にするようにゆかに転倒していた本児に気づく。

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通りに登園し、通常通りに過ごしていた。午睡もいつも通りにとり、ご機嫌に起きたばかりだった。本児はよく笑い、手を振ったり意志表示も見せていた。 14:30　0歳児保育室では離乳食をすでに食べている子とちょうど、離乳食に送られた子3名と保育士3名。隣のプレイルームに本児が目覚めてちょうど連れてこられた時に事故が起きた。 14:40　病院や保護者への連絡。 14:50　病院へ行くため保育園を出発した。事故発生時、本児を抱っこしていた保育士が外向きに、本児の両足の膝の下に保育士の両腕を入れるように抱っこしていた形で、事務所の職員に顔を見せにいった瞬間、保育士が左から顔を覗き込み、本児は右側に倒れこみ、頭から落下した。右腕で支えようとしたが、支えきれず、頭から落下し床に頭を打ったと思った。 15:50　通院では頭は問題ないとのことで、帰園。 16:00　おやつを食べ、お迎えまで入眠。 16:30　祖母のお迎えで帰宅した。 【●月●日】 01:30　寝返りやハイハイ、つかまり立ちをしないということで、園長携帯に連絡があり、●●病院へ通院。その時点でも頭を打ったという保育園からの連絡だったので、問題ないと帰宅。 10:30　次の日の朝になっても同じような状況が続き、再度小児総合病院へ通院。足のレントゲンを撮り、大腿部骨折が判明。 落下時、頭から落ちた姿から、頭を打ったという認識が強く残り、脳神経外科を受診したが、1．3メールという高さ（次の日高さを図った）からの落下という点で、頭だけでなく全身の状況をくまなく診て、はっきりとしてことがわからなくてもピンポイントの専門医ではなく、●●病院への受診を選ぶことが望ましかった。 【第2報】 【●月●日】大腿部骨折の診断後、ご夫婦（本児も一緒に）で保育園に来園し事故の状況を説明をする。 【●月●日】2回目の通院に引率。ドクターからの説明では安静だけれども、保育園でそれが守られるのなら、保育園に行くのは良い。保護者から、今後保育をする場合の登園から降園までの時間の1対1の保育が可能なのか、またその保育の内容、事故当時の子どもの人数と保育配置、頭を打ったという保育園側の判断について、どうしてそうなったのか？など、複数質問があった。 【●月●日】3回目の通院。状況を伺う予定。●日に保護者から事故の関する件で質問を受けたので、その説明をする予定。 【●月●日】個別保育開始予定。 【●月●日】当該児童保護者と面談（17:00～18:00）保護者からどうしてこのような事故になったか、細かな質問を受けひとつひとつ答える。今回の事故を受けて、事故原因から現場指導を徹底していくことをつたえる。保護者から本日（●月●日）の通院も経て主治医より2週間は安静をとのことなので、●月●日に受診の後に保育の再開は考えたいとのこと。 【●月●日】包帯がずれてしまうため通院を保護者がしたというお知らせを受ける。包帯がずれることで、骨のつき具合が心配とのだったが、レントゲンを撮り医師からは、骨がずれたりしている様子はないとのこと。通院の予定が●日から●日になったため、保育園へは●日の通院結果により決めたいとのお知らせを受ける。 【●月●日】通院（当保育園看護師同行）骨のつき具合は順調で、包帯のまき直しも家庭と保育園では看護師が行ってよい。つかまり立ちは厳禁だが、包帯をした状態で足を引きずるとは思うがずりばいはしていいとのこと。医師の話から、●日より保育を再開。保育をする上での注意点を医師と家庭での様子をうかがう。 【●月●日】慣れ保育のつもりで短めの保育を行う。 【●月●日】看護師が中心について個別対応。通常時間保育開始。 【●月●日】通院（看護師同行）骨の形成も順調であるが、ギブスはつけておいて、まき直しをしながら固定。膝をつかない様に引きずる程度あればハイハイは良い。経過は順調だが完治まであと2か月ぐらい。これまで通りの注意点を守りつつ、個別保育継続。次回の通院は●月●日（看護師同行予定）

落ちる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時、健康状態は良好。 15:40　園庭で合同保育（0歳児3名・1歳児12名・職員4名）をする。 16:00　1人の職員が他園児のおむつ替えのため、室内に戻る。園庭で遊んでいる最中に、当該園児が倒れて泣いているのに気づき、保育者がすぐに抱き上げ、その後、服を上げ、傷や腫れ、赤みなどがないか確認をした。その時、異状は見られず、本児は泣くこともなかった。 16:36　母親がお迎えに来た時に、様子見をお願いした。 17:30　帰宅後、母親から痛がり泣いていると連絡を受け、監視カメラの映像で遊具からの落下を確認した。 18:30　母親に状況を伝え病院受診をお願いした。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    0歳児在籍11名中10名が出席。朝からの健康チェック（視診、検温、連絡ノート）では異常なし。朝のおやつ後10時より英会話教室に参加後、園庭で遊び、11時より給食。12時30分から14時30分の午睡後、午後のおやつを食べ、1歳の部屋で玩具遊びをしながら迎を待つ。17時頃ぐずりだしたので1歳児担当の保育士がおんぶひもでおんぶしようとした際、横のボタンがはずれ、園児が床に転倒。触診で異常はなかったが、ひとまず保冷剤で左頭部を冷やす処置をする。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15時55分 ほふく室（畳）にて、本児が立位の姿勢より着座しようとしたところで転倒しているところを発見。転倒後、声を発せず顔色が悪くなり、意識、呼吸に異常が見られた。 15時56分 園児と共に看護師のいる保育室へ移動 15時57分 顔色悪く白目をむいていたため看護師判断にて救急車要請・ＡＥＤ用意 看護師・主任保育士が付き添う中、呼吸はあったため刺激を与えながら呼びかけを続けていると園児の意識がはっきりとしてきた。 保護者連絡をする。 16時00分 救急車到着、救急車到着時には症状も回復していたが、救急隊への引継を行う 母より連絡があり状況を伝え搬送先決定後再度連絡をすると伝えた 16時15分 病院への搬送が決まり搬送、主任保育士同乗・担任１名車にて同行 16時16分 母が園到着後、病院へ案内 翌日 再受診 5日後より登園 病状：不明

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児が給食の時間中、椅子を前後にカタカタ揺らしていたため制止する。保育士が他児のエプロンを外している間に同じことを繰り返し転倒する。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:05　親族と登園。咳止め薬を持参するが、他は異常なし。感触あそび（プチプチ・ブルーシート、タオル他） 11:30　おむつ交換・昼食（完了食、おかわりを少々） 12:50～13:20　午睡、おむつ交換。目覚め後は担任と静かに過ごす。 15:15　おやつ、入浴、遊び（穴落とし、手作り積み木） 16:50　おかえりの会、プレイボードで遊ぶ。 17:00　該当児がボード前に座り込んで大声で泣きだす。チーフが右足の腫れに気付き、職員室に該当児を連れてくる。　　17:10　保護者に電話連絡し、園長とチーフが付き添い医療機関に向かう。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０：０５　朝の会をするため、玩具の片付けをしてマットのところへ集まった際、転倒した。保育者は、朝の会を始めるためにマットに座ったり、玩具の籠を所定の位置に戻したり、子どもたちと一緒に集まりながら歩いたりしていた。本児が、右手を痛がり、泣いていたため、抱っこをした。徐々に泣き止んだ。●月末頃に、家庭でソファーから落ちたことがあり、その後も、転倒すると右手をかばっていることがあった。その時も、母親が様子を見るとのことで、園と家庭で様子を見ていた。この日の２日前にも、転倒後右手首を痛がる様子が見られ、母親に伝えたところ、通院はせず様子を見たいとのことで、園と家庭で様子を見ていた。 １１：００　泣き止んだが、右手を気にして遊ぼうとしなかったり、手が机に当たると泣きだす様子が見られた。 １１：０２　園長に相談し、母親に連絡し、通院していただくことをお願いした。