事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 普段の平熱(36.0℃) 08:40 朝の登園時、検温(36.4℃)、問題は無し。活動中、午睡中も異常はなし。 15:00 おやつ後、検温。(37.2℃) 15:35 お帰りの会が終了。 15:45 保育室の畳の部屋で自由遊びを行っている時、対象児が小走りした状態で足がもつれて倒れこみ、右頬をぶつけた。泣きだしたので、側にいた保育士Aが声を掛け、傷(外傷と内傷)の確認する。異常が見られなかったので、座らせ様子を観察、保育士Bが注意深く状態を見る。 15:50 両手指、両足をピクピクしているのに気付く、側に駆け寄り名前を呼び問いかけると反応が無く左側を見つめたので、異常を感じ、すぐに周りにいる保育士に声を掛け、保育士Cが痙攣の時間を図る(60秒)。 15:53 保育士Dが事務所に応援を呼び主任が確認。あくびをし、眠る様子が見られたので事務所に移動する。 15:57 事務が理事長と園長へ報告。 15:58 救急車を手配。保育士Dが同時刻保護者連絡。救急要請中に保育士BとC、主任で引き続き呼びかけ(応答の有無)や呼吸確認を行い、救急隊が来る頃には回復し正常に戻った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 10
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 入園当初(1歳0か月)はハイハイやつかまり立ち、伝え歩き。入園2か月後(●月)には歩行が安定し、行動範囲が広がる。事故当時は歩行も確立し、走れるようになっていた。(転倒も多いが通常通り)
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 なし
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故当時、保育士4名配置。1人は排泄処理で場を離れており、実際は保育士3人で園児8名を見てた。
      (ソフト面)改善策 自由遊びをする際は、子どもが思わぬ動きに対応できるように保育士3人体制で対角線の体制で行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 自由遊びを始めようとしていた時で、畳の上で玩具などを出す前であった為、園児が走りやすい環境であった。
      (環境面)改善策 走りやすい環境(開放的になる)を作ってしまったので、玩具などで興味を引き付けたり、絵本の読み聞かせなどで、座って落ち着かさせる環境作りが大切であった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  ●/●朝の検温36.4℃・おやつ後(15:00)37.2℃鼻水あり、発熱なし。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]  保育士Aと当該児の距離1.2m/保育士B・Cと対象児との距離1.5m程度
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  保育士Dは他児の排泄処理中
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 普段は死角を作らず全体を把握出来るように、また子どもの動きに対応できるように保育士同士対角線で配置し、見守るようにしていたが、当時は保育士Bがつかまり立ちし始めた園児の動きに合わせ対応していたので、保育士AとB・Cが横並びになってしまった。
      (人的面)改善策 自由遊び等の動きが活発になる遊びの際は、保育士4人態勢で見守るようにする。また、つかまり立ちする子や歩行が確立している子を同時に保育する際は、保育士同士で分担を決め、分けて見るようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 乳幼児は体調の変化が激しいため、今後も、管理体制を日々確認しながら、急な体調の変化にも対応できるような体制を整えていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040170
    データ提供元データ番号 2022_1740
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11