事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:20　本児が遊戯室内の鉄棒（高さ90cm・床には4cmのマット設置）にぶら下がり遊んでいた際、手を滑らせマット上に転倒し泣き出した。この時、保育教諭は3ｍ程の距離から遊びの様子を見守っていた。保育教諭が転倒の場面を目視していたためすぐに駆け寄り、痛みを感じている箇所の視診をしたが、本児も泣き止み遊びだしたため経過観察していた。 17:35　再度痛みを訴え泣き出し、右手で左腕を押さえていたため園長に報告。 17:40　母親へ怪我の経緯について説明し、受診の承諾を得ようとしたが、父親に伝えてから折り返し連絡をしたいとの意向があり、10分ほど待つ。 17:50　父親から連絡を受け受診の承諾を得る。 18:00　●●整形外科を受診。レントゲン検査結果後の診察で上腕骨顆上骨折の見込みがあり、翌日、●●病院で受診するよう促され紹介状をいただく。 9月●日　●●病院を受診。レントゲン検査結果、前日と同様の診断だった。　
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 23
      クラス構成
      • ３歳児 5
      • ４歳児 8
      • ５歳以上 10

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 ー
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・鉄棒の高さが90cm、床に4cmのマットを設置し、ぶら下がって遊んでいたため怪我に至るリスクについて重視しておらず油断があった。
      （ソフト面）改善策 ・職員数に応じて運動用具のコーナー設定を調整する。 ・遊びに入る前に安全に活動できるよう約束事を確認する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ハード面）改善策 特になし

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 職員数に見合ったコーナーの数ではなかった。
      （環境面）改善策 園児の人数、状況に応じてコーナー数を調整し、危険予測をしっかりし、必要なコーナーに配置する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつも通り自分で好きな遊びを選択し、鉄棒にぶら下がり遊んでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]遊戯室の入り口付近に立ち、迎えに来た保護者と応対しながら全体を見守っていた。鉄棒の高さ90cm・床に厚さ4cmのマット設置していたこともあり、落下しても大けがにつながらないだろうという油断があった。そのため、転落に備え側につくことを怠った。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担当職員と対角の位置で園児の遊びの様子を見守っていたが身近にいた子どもたちと係わっていたため落下の現場を見ていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （人的面）改善策 特になし

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 要因分析は妥当であると考える。なお、本市が年に1回実施している指導監査において、昨年度（令和元年度）の指導監査では指導事項はなかったが、今回の事故を踏まえ、今年度実施する指導監査において、要因分析を踏まえた改善策の実施状況等を確認する。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035185
    データ提供元データ番号 2020_147
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:15　本児が鉄棒で遊んでいる時に落下し、うつ伏せ状態で倒れた。この時、担任は少し離れた砂場付近にいた。落下した本児が泣き出し、鉄棒方向に歩いていた5歳児担任が気付き駆け付け、本児がうつ伏せに倒れていたため、外傷がないか見たところ、本児の左手首から少し上の箇所が曲がった状態を確認した。周りの職員を呼び、すぐ救急車を呼ぶ。保護者に連絡、すぐに園に到着。 16:30　救急隊員が到着し、保護者と担任と共に救急車で●●病院へ搬送。 16:55　病院到着。検査の結果、前腕骨折と診断された。 19:30　骨折部分を伸ばすための手術を受けることとなる。 20:50　手術終了し、病室へ戻る。左前腕を固定。術後の腫れの状態等により、ギプスをする予定。翌日の状態が良ければ退院見込み。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園後、いつも通りの健康状態で過ごす。 15:30　園庭で友だちと一緒に鉄棒をする。 15:50　一番低い鉄棒で足をかけてぶら下がり両手も鉄棒をつかんでいたが、怖くなり足から外して降りようとした際、右手が滑って外れ落下、右手を地面に着いて際に衝撃があり、泣いて痛みを訴えた。肘の骨に異常な様子が見られたので右肘を冷やし、保護者に連絡をとる。迎え時間が近かったので保護者の迎えを待った。 16:10　保護者が到着。保護者が近くの整形外科を受診する。レントゲンを撮り診察・処置し、骨折なので前回診てもらった大学病院へ行くことを勧められ紹介状をもらう。 19:00　●●病院の救急外来を受診。肘の骨のズレを直しギブスで固定する。 【翌日】 ●●病院受診。かかりつけ医の診察を受け、手術は不要でこのまま経過観察をするとの診断を受ける。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    健康状態良好で登園。午前の活動を過ごし午睡、おやつを食べたあとに園庭にでて遊ぶ。 午後4時30分頃、当該児童が鉄棒をしている時、バランスを崩して落下し左手を打ち付けた。（鉄棒の下にはマット180㎝×90㎝　厚さ4㎜を敷いていた）保育士が落下したのを発見して腕を確認し病院に行く。整形外科に連れていくが設備の関係で救急病院を進められ、病院に移動する。レントゲン撮影の結果、骨折が判明。切開手術なしでレントゲンを撮りながら元の位置に戻し石膏で固定しギブスをつける。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０：５０水筒をもって保育室からクラスで園庭に移動する １０：５５　園庭で固定遊具や遊具を使って自由遊び（ボール・フープ・滑り台・鉄棒） １１：１０　本児は友達が遊んでいる鉄棒のところへ行き３段階の大きさの一番低い鉄棒に順番待ちで並ぶ。児の順番が来ると、前回りをして回転したところでバランスを崩し、片手が外れてしまい、もう片手は鉄棒を握った形で下に落下する。落下したとき、痛がる腕の方が下に着いていた。かなり、痛がる様子があったので、事務所で複数人で確認し、その時は腫れはなく手も動かせていたので、湿布を貼って様子を見ることにする。 １１：４０　給食時に様子を見ると、腕の腫れが見られたので、看護師に確認してもらい、受診した方が良いとのことで氷のうで冷やしながら病院受診の準備を始める。（外科連絡、タクシーの手配）同時に保護者へ連絡を入れる。 １２：１０　タクシー到着、主任保育士と乗車し、●●整形外科へ受診 １２：３０　母親病院に到着、主任保育士も一緒に診察室に医師より入り怪我の状況を聞く。「右腕顆上骨折」と診断 １３：１０　怪我の処置と会計も終え、そのまま母親に児を引き渡す

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:25　タイヤを台にして鉄棒にジャンプをして跳びついたが、勢い余ってバランスを崩し左手が鉄棒から離れた状態で前回りをした。そばについていた保育士がとっさに体を支えようとしたが間に合わず、右手のみで自分の体重を支える。直後、右腕の痛みを訴え、まったく動かそうとしない。 16:38　母親が通常通り迎えに来たので、状況を伝える。 17:00　Ａ病院小児科を受診する。右上腕が腫れていたため、Ｂ病院への紹介状をもらう。 19:15　Ｂ病院受診（緊急外来）。レントゲンを撮り、添え木をして帰宅する。翌日の午前9時に診療予約し、整形外科にてあらためて診察を受ける。右上腕骨骨折の診断を受けた。 その後は1週間に1度受診してレントゲン撮影を行い、骨折部の確認をする。順調に回復はしているが、完治までには2か月ほどかかる見込みとのことである。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:20　園庭の一番低い鉄棒に他児と一緒に座り遊んでいたが、バランスを崩し手が離れ落下した。この時、担任は横の高い鉄棒に他児がいたためそちらについていた。すぐに落下に気づき、本児にどこが痛かったか聞くと本児は左肘辺を指した。その場で担任が視診・触診をし腫れは見られなかったが、左肘をかばっていたため看護師に視診・触診をしてもらい同時に園長に報告した。腫れは見られず本児自身で腕を動かし泣くこともなかったため患部を冷やし様子を見ることにした。 16:55　担任が本児の様子を確認すると左肘に腫れが見られたため再度看護師に視診・触診をしてもらい園長と相談し受診することにした。 17:20　看護師と担任と母親と共に診療所へ受診し、肘頭骨折との診断を受ける。レントゲン検査での結果、手術が必要であるかもとの診断を受け、当医院では対応ができないため仮固定をし後日病院へ受診するように勧められた。 【3日後】病院での受診の結果、手術は必要なく、ギブスを巻いて様子を見ていくこととなり、治癒までには1か月ほどかかるということで母親から連絡を受けた。 【約10日後】病院へ受診。順調に回復しているとの診断を受ける。 【約1か月後】病院へ受診。ギブスが外れ、2週間ほどは激しい運動を避けるように指導を受け、2週間後に再度受診をする予定。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    夕方、園庭にある鉄棒で一人で遊んでいて、バランスを崩し落ちて右手を地面につく。視診では特に腫れたり青くなる様子は見られなかったが、まったく右腕を動かさず、痛みを訴える。すぐに冷やし接骨医院に連れて行くとともに母親に連絡し来てもらう。レントゲンが必要ということで行きつけの整形外科でレントゲンを撮るが判別しにくく、総合病院を紹介され翌日受診する。骨折と脱臼と診断される。動くため全身麻酔で手術を行う。切除しないでひじにワイヤーを入れギプスで固定、一晩入院をして様子を見て翌日退院。ギプスが取れるのに6週間くらいかかるとのこと。事故発生時近くに保育者はいたが背中を向け他児とやり取りしていたため落ちるところは見ていなかった。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:03　母と登園。特に変わった様子は見られなかった。 09:00　朝の会に参加。歌を歌ったり、音楽に合わせて体操をしたりして元気に過ごす。 10:00　3歳児クラス21名、一時預かり1名、年長児クラス18名の計40名で公園まで散歩に出かけた。 10:50　本児がブランコの周りにある柵に登り、バランスを崩して落下した。その時右腕を下にして落下し、右肘を痛がり泣いた。 11:05　看護師に診てもらい、クーリングした上で、クリニックでも診てもらった。 11:20　現状を母に連絡した後、引き続き園で様子をみた。少し腕を上げる姿が見られた。 15:10　午睡後も痛みを訴えたため、再び母に連絡をした。「早めに迎えに行きます。」との返答があった。 16:37　降園。担任が事故発生時の様子や状況の詳細を母に伝え、謝罪をした。 【翌日】 午前中に整形外科を受診。右腕骨折との診断を受けた。整形外科より市立病院を紹介され、同日、市立病院を受診。骨のずれはあまりないが、今後の検査の結果によっては手術になるかもしれないとのことだった。当面はギブス固定し、定期的に受診して治療をしてもらうことになった。 【受診経緯】 ●月●、●日、患部のレントゲン撮影し、引き続きギブス固定で様子をみることになった。 ●月●日、患部のレントゲン撮影し、ギブス固定からシャーレ（添え木）固定になった。 ●月●日、骨の状態良好でシャーレが外れた。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    　夕方、戸外あそびをしている時間帯に、本児より鉄棒から落ちて手が痛いとの訴えがあった。すぐに右ひじの症状を確認した。自分で動かす事もでき外傷は特になかったが、折れている可能性も視野に入れて固定・冷却を行った。保護者に連絡し、園にて症状の確認をしてもらった後、一緒に病院を受診。1回目のレントゲンでは特に分からなかったが、本児が痛がるので今度は左右の腕のレントゲンを撮り、断定はできないが「上腕の内果骨折か外果骨折の疑い」となる。骨折かどうかの断定は3週間経って、骨の変化を見ないと分からない為、肩から手首にかけてギブスで固定して様子を見ることになった。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常登園し、1日元気に過ごした。 16:00　延長保育中に、芝生の上で単独転倒。（保育士に向かって走り出した際に転んだ）保育士は、近くにいたが手の届かない位置であったため、転倒後すぐに駆け寄り確認した。本児が「左腕が痛い。」と言ったので、主任が動作確認をしたところ、痛がる様子が無かったので　湿布を貼って対応。 17:30　降園 【●月●日】 通常通り登園した。左腕をかばう様子は見られたが、痛がる様子はなく1日過ごした。 【●月●日】 母親からの「昨日降園後、自宅で着替えの際に痛がった。」との情報を基に、園が判断して母親に許可を得てから保育従事者が整形外科に連れて行った。その結果、上腕骨外顆骨折と診断された。