事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 降園のため●から子ども達が順次バスに乗車していた。●名がバスに着席した頃、3歳児1名が尿意を示し、バス内で誘導していたB保育教諭は、ステップの見守りをしていた運転手にトイレに連れて行く旨を伝え、降車する。トイレから戻った時点でB保育教諭は、排泄を済ませた3歳児をバス入り口に立っていた運転手にお願いし、園舎に戻る。●分に最後に乗車する5歳児4人を連れ、玄関入り口で子どもの送り出しをしていたA保育教諭が全員を確認し乗せる。その時、左腕をかばうように座席に座って泣いている本児にA保育教諭が気づく。本児に、どこか痛いのかと声を掛けるが泣いており答えられなかったため、周りの子ども達からの聞き取りをしたところ、通路に立ち止まっていた本児の直ぐ後ろにいた4歳児が「早く座って!」と背中を押して本児が転倒したとのことだった。この時、B保育教諭に確認できず正確な状況がつかめていないままバス発車時刻になりバスは発車。A保育教諭は、本児の傍でどこがいたいのか声を掛続けたが、患部が特定できずバス発車5分後に本児が下車した際、迎えに出ていた母親に状況説明をする。左腕を抑えるように泣く本児の姿に、母親は肘内障を心配し、すぐ病院を受診する意向を伝えてくれた。この状況をA保育教諭は園に連絡。●頃、本児の母親から電話が入る。診察の結果「左鎖骨骨折」で全治8週間とのこと。少し痛がってはいるが食事もとれていて元気であると話していた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 26
      クラス構成
      • 3歳児 14
      • 4歳児 8
      • 5歳以上 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 7.登園・降園中(来所・帰宅中)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 5.他児から危害を加えられたもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 バスマニュアルに示されている「座席に座るまで目視にて確認を行う」が徹底されていなかった。
      (ソフト面)改善策 職員各自に添乗マニュアルなどを配布し、再度、乗車するまでの経路確認を行い職員間で危機管理意識を高めていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 毎日バス内点検を行っていたが肘当て部分が危険個所になることへの認識が足りなかった。
      (ハード面)改善策 バス設備の危険個所になりうる所のチェックを再度点検を行い危険防止として肘当て部分にクッションカバーを施した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 排泄の確認が不十分であったため、乗車した子どもが排泄を催し、園に戻らなければならなかった。
      (環境面)改善策 帰り支度やバス乗車、発車までの時間的ゆとりを持つことと、排泄などがきちんと済ませているか玄関で最終確認する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつも通りに幼稚園で過ごしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]玄関で子どもを誘導していたため見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]運転手はステップを見守りしており、もう一人は、排泄の子どもに付き添うため降車したので見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員同士の連携ができていないままバスから保育教諭は離れるべきではなかった。
      (人的面)改善策 持ち場を離れる時は、他の職員に声を掛け、抜けた後は他の職員がフォローに入ることを徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント バスの乗車は毎日行われていることから子どもが慣れているという過信や、多少離れても大丈夫であろうという慢心から今回の事故につながったと考えられる。日頃から危機管理意識を常にもち、あらゆる場面で事故が起こる可能性を念頭に置きながら、子どもへの見守り、対応を行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035320
    データ提供元データ番号 2020_282
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11