事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 室内階段にて同年齢の友だちと抱き合い、もつれて横に倒れ、2人で抱き合ったまま2段転がり落ちたところで、保育士が駆け寄り受け止める。外傷、腫れ等はないが肩の痛みを訴えるため、保護者に連絡・了承をいただき、園より担任・看護師でA病院を受診。右鎖骨骨折と診断され、ベルトで固定する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 2
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度 (7)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育士の知識、経験には個人差がある。 勉強会、事例検討、研修等を通じて同僚性を高め、安全管理体制を強化する。
      (ソフト面)改善策 園全体の安全対策(子どもの行動予測に合わせて保育者の配置、立ち位置、見守りの姿勢等)について、緊急会議を開催し全職員で再確認した。特に階段に子どもがいるときの保育士の見守りを強化する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 環境整備(階段ではなく、保育室にて子どもが楽しめる遊具の提供)
      (ハード面)改善策 園舎内外に設置した全ての階段の安全点検を実施し、階段踊り場床の湿気による歪みを補修。ロフト階段に手摺設置工事を発注。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 階段の往来が増える時間帯は保育士の見守りを強化する。
      (環境面)改善策 十分な見守りが困難と判断される場合は、活動や時間帯に応じて扉や鍵等を使い分ける。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 1階ランチルームにて昼食を終えて、2階保育室に戻り、エプロンと口拭きをロッカー内に片づける。 再び階段に行き、友だちと抱き合い、もつれて横に倒れる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 階段踊り場にて見ていた。 駆け寄り、2人が抱き合ったまま2段転がり落ちたところで受け止める。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 1階ランチルーム、2階保育室、2階午睡室、着脱、トイレ等、子どもたちの生活に合わせて、それぞれの場所にて見守りと援助を行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 室内、屋上園庭、階段、玄関ホール等の広範囲をできる限り行動制限せずに自由にのびのびと活動させたい保育方針であるが、安全管理は最優先であり、子ども一人ひとりの特性に合わせて、濃淡をつけた見守りをすることが重要と認識した。
      (人的面)改善策 普段より子どもたちの姿を話し合い、情報共有しながら子どもの見守りを継続する。 園全体での安全体制について、見守りの時間、場所、担当、時間等を明確にして取り組む。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  園の活動方針である自由にのびのびと活動できる活動させたいとのことであるが、記載のとおり、安全は最優先である。階段でふざけることは取り返しのつかない重大事故に発展する恐れもあることから、今一度、園において、自由にのびのび活動することとふざけることの違い、保育士のかかわり方、園児達への認識・理解の方法等を検討して頂きたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035625
    データ提供元データ番号 2020_587
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11