事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 友達に誘われ木製遊具で遊び始めたところ、木製遊具の途中から飛び降りようとしてスカートの裾につまづいてバランスを崩し、落下した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • 0歳児 1
      • 1歳児 3
      • 2歳児 4
      • 3歳児 2
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 5
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右腕ひじ下骨折(複雑骨折)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  1)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 登園時間帯で、保護者の対応と保育の両方を同時に行っていたため、目を離す瞬間があったと思われる。
      (ソフト面)改善策 朝は子どもが過ごす場所を決めて、保育士の目が十分届くようにする
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 いつもなら上手にできることが、誕生日当日ということで服装や気持ちの状態が平常とは違っていたため、そういうことも想定して遊具の設定を行うべきであった。
      (ハード面)改善策 ・2つある木製遊具のうち1つを多目的スペースから撤去した ・残した方の木製遊具には登らないよう、児童への指導を徹底した(元々登って遊ぶための遊具ではない)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 4.個人活動中・子どものみ
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員の役割分担を明確にし、登園の対応と保育と分けて専念すれば良かったのではないかと考えられる
      (環境面)改善策 保育士の担当内容を明確にし、個々の対応を強化することとした
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 誕生日当日で、いつもよりはしゃいでいた
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 登園時間帯は、児童の引渡しを受ける職員とは別に遊びを見守る役割の職員がいるが、事故の瞬間は見ていない
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 児童の引渡しを受ける職員は、玄関と保育室を往復して遊具付近も通過していたが、事故の瞬間は見ていない
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 普段は運動能力が高い児童であったため、任せても大丈夫だと過信してしまっていたのではないかと考えられる
      (人的面)改善策 運動能力の特性のほか、今後は、気持ちの状態も加味して安全観察することとする
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育園で過ごすには適さない着衣であったことが一番の要因であるが、今後の事故防止のため、撤去していない木製遊具については、下にマットを敷くことも検討するよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035974
    データ提供元データ番号 2020_937
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11