事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後から屋外活動に参加のため、午睡せず1日過ごす。 16:40　年長・年中で外遊び中、鉄棒で前回りをしている時に両手を離し、落下する。保育士から怪我や痛いところはないか、本人に聞きながら視診をしていると、左肘辺りの腫れが出てきたため看護師を呼び診てもらう。明らかに腫れがあったため、受診ができる病院を探した。保護者にもすぐに連絡をし状況を説明。早迎えにくる予定だったこともあり、すぐに園に到着。受診可能な病院を探している間に保護者の方に保険証を取りに行ってもらう。添え木になるものが段ボールしかなかったため、応急処置で段ボールを添え木にし、包帯で固定。 17:00　Ａ病院を受診した。（保育士と看護師と保護者で受診）レントゲン検査により尺骨骨折と脱臼が判明。手術が必要との判断でＢ病院に連絡してもらい移動する。Ｂ病院でも再度レントゲン検査を行い、23:30～2:00過ぎまで手術となった。 3日後再度、レントゲン検査と針金固定が創部より突出しており腫れもあり、受診。4日後から登園することとなった。消毒と経過観察のため、Ｂ病院を受診。事故から約1か月後に針金を除去のための手術を行い、手首から上腕までシーネ固定と三角巾し登園する。10日後に再度、経過観察のためＢ病院を受診する。事故から約2か月後、Ｂ病院を受診しシーネ固定など装具が外れる。登園の際、左手（骨折した腕）を床につけ体重をかけたり、激しい運動はしばらく控える。日常生活の範囲は、活動制限はなく、過ごして良いとのこと。事故から約4か月後にＢ病院を受診し怪我（骨折）の治療は終了予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 80
      クラス構成
      • ０歳児 0
      • １歳児 0
      • ２歳児 0
      • ３歳児 0
      • ４歳児 40
      • ５歳以上 40
      • 学童 0

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 左モンテジア骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　3　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 現マニュアルが適当か、不備がなかったか見直し必要に応じて改定を行う。
      （ソフト面）改善策 改めて、全職員で遊具の使用対象年齢の確認・どんな怪我が想定されるか研修を行った。職員の休みがある時の遊具の制限も見直した。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 設置場所は適切な場所だったか。目の届きやすい場所だったか。再度、検討を行う。
      （ハード面）改善策 人工芝とウレタンマットを敷いて、怪我が軽減できるように対策を行った。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 職員の人数に応じて、使用できる固定遊具に制限をかけるなどの措置を日頃から考えておく必要があった。
      （環境面）改善策 職員がいないときは鉄棒に近づかないように周囲に白線を引き、使用する場合は順番を守るようにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　午後、屋外活動に参加のため、午睡していないが、午前午後ともいつも通りの様子であった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 本児と一緒に鉄棒の練習し、見守っていた。その後、他児も鉄棒しに来たため、見守る。その際、本児が一人鉄棒を始め、危険と思ったたため、すぐ駆け付けたが間に合わず、転落してしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保育者１名は、降園時の対応。一人はジャングルジムで見守る。一人は保護者へ報告することがあったため、玄関にて対応中であった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 早出の職員がいた場合、外につける職員が少ない場合は、本園舎より補助の保育士の派遣など行うべきだった。
      （人的面）改善策 鉄棒する時は、保育士一人につき、子ども一人ずつ行うようにする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 県が実施する保育所等指導監査に町も同席し、園舎及び園庭の現場確認を行っており、施設・設備及び職員配置等に関する指摘はなく、併せて、月3回程度は町から園を訪問しているが、危険個所等の報告はなかった。 今回、予測できない事故であったが、子ども達の活動範囲等から、常に危険を予測して見守る等の対応が求められることを再認識した。このことを通じて、町内の他園も含め、遊具の使用年齢や屋外活動時の職員配置を再確認する等、事故防止に関する指導を徹底する。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035995
    データ提供元データ番号 2020_958
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　本児は、単独でアスレチック併設の鉄棒に挑戦していて体を揺らして移動して遊んでいた。担任保育教諭は、すぐ横で本児の様子を見ていたが、他児が擦り傷を負ったので、その手当をするためにその場を離れた。その間に手を滑らせ左肘より落下した。 10:25　すぐに駆け寄り看護師を現場に呼び、本児の痛がる肘の状態を確認した。腫れが認められたので、冷やすとともにタオルで固定し応急処置をした。 10:35　近隣の整形外科に連絡を取り、2か所目の●●整形外科が、受け入れるとのことで受診のため向かう。 10:55　外科医に到着し診断を受ける。レントゲン診察の結果、左上腕骨顆上骨折と診断。上腕固定処置を受ける。 【●月●日】 本児発熱のため小児科を受診。腕からくる熱ではないかとの診断に●整形外科に問合せたところ、24時間を過ぎているので違うと否定されたため、当医院が信頼できないと当園へ相談の上で転院を考える。 【●月●日】 ●●整形外科を受診した結果、手術が必要と診断され、●●病院を紹介される。 【●月●日】 ●●病院を受診の結果、●日入院し、●日に手術と決まる。　　　

落ちる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:40　園庭の鉄棒や雲梯で遊び始めた。 17:45　本児は鉄棒で前周りなどをして遊んでいた。鉄棒の横から登り、鉄棒の中央まで移動。その場でくるっと回る時に両手を放してしまい右肘から落下する。本児は右腕の痛みと上腕に腫れがみられた。 17:48　看護師が腕の状態を確認する。右腕の痛みと右上腕の腫れがみられ、受診判断する。三角巾固定する。直ぐに保護者（母親）に電話するが連絡が取れず。Ａ病院に受診依頼する。 17:55　母親がお迎えに来る。 16:00　母親に受傷した状況を説明し、母親と一緒にＡ病院に向った。 18:15　Ａ病院に到着する。 18:25　医師診察。レントゲン撮影。右上腕顆上骨折（剥離骨折）と診断される。ソフトシーネで固定する。医師より剥離骨折ということで、大学病院を紹介される。大学病院を受診し、肘の関節なので手術をして骨を正しい位置に戻した方が、その後の関節の曲がりに影響することが少なくなるとコメント有り、手術の運びとなった。

落ちる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:40　幼児組20名、保育者4名で園庭遊びを始めてすぐ、本児が友だちと一緒に鉄棒をしたところ、前回りをしようとして鉄棒に飛び上がろうとするが、体重を支えきれずにバランスを崩して手を離してしまう。そのまま左腕を巻き込むようにして落下し、左腕を下にして倒れた。そばにいた保育者が駆けつけて本児を座らせてもう一人の保育者と受傷部分を確認した。左ひじの痛みを訴え、脱力していた。 09:50　事務室にいた園長に報告した。腫れや出血はないが、左腕の脱力と左肩の下がり、腕の長さの左右差があったため、一旦10分ほど冷やした。冷やすこと自体に痛みがあった。 10:00　保護者にかガをしたこと、受診することを電話で伝えた。職員が付き添いタクシーで整形外科に行った。 10:30　整形外科に到着。 11:00　診察。左橈骨・尺骨骨折、左尺骨急性塑性変形、両肘打撲、左前腕・手関節打撲と診断を受けた。骨折のためすぐに麻酔をかけて処置したいと医師から話があり、園から保護者に診察結果とこれからの処置、整形外科へ向かってほしい旨電話で伝えた。保護者到着後、職員も一緒に診察・処置の結果を聞く。 14:00　本児・保護者・職員が園に戻る。園長が謝罪して、受診の報告を受けた。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:30　登園後、いつもと変わらず元気に過ごす。 10:00　園庭で遊ぶ。 10:50　クラスの友達と鉄棒で遊んでいた時に、鉄棒を支える脚に乗ろうとして足を滑らせ落ちる。保育者が本児にどこが痛いのか聞くと、指先が痛いというが泣き方がひどく、肘のあたりを見ると腕が腫れていた。看護師に看てもらい骨折をしている可能性が高いということで、近くの整形外科に電話をして受診する。 11:40　レントゲン撮影をした後、医師から話を聞く。骨折をしていて手術の必要がある為、別の病院へ紹介状を書いてもらう。上腕に湿布を貼り、ギプスで固定し三角巾で腕を吊る処置を受ける。保護者の方（父親）に手術をすることの連絡を入れ、直接病院に向かってもらうことを伝える。 12:20　診察直前に保護者の方と合流することができ、一緒に話を聞く.手術の説明と、それまでの流れを聞く（レントゲ ン撮影・採尿・採血・点滴・体重を計るなど）。全身麻酔で手術を行う為、一晩だけ入院をする。 15:00　手術室に入る。 17:00　手術が無事に終わる。上腕から肘を通って金具が3本入る状態で、1か月間、骨の様子をみる。術後は、腕に点滴や色々な装置の器具が体についていることが嫌なのと、麻酔が覚めきらない状態で痛いことなどを泣いて訴える。 【翌日】 10:00　一晩様子を見て大丈夫だったので、無事に退院できる。定期的に様子を診てもらいに通院をするのと、傷口の消毒をするために、近くの病院に通院をすることとなる。退院後、保育園では腕を三角巾で吊った状態での登園となる。移動時を含め、生活面（食事・着替え等）で支援を行っていく。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:30 園庭に出て、戸外遊びをする。 9:45 友だちと一緒に鉄棒で遊ぶ。両手で鉄棒を握ってぶら下がり足を鉄棒にかけた際、手を離し転落する。泣き声で転落に気付き、保育士が状況を確認する。口や手に砂が付いていたので水で洗うが、痛みから水道に腕を伸ばすことが出来なかった。職員室に移動し、看護師が腕の動きを確認すると、上腕部の痛みを訴え曲げ伸ばしはできるが、上げることが出来なかった。所長に報告相談の上、外科受診を判断し保護者に連絡を取る。 10:00 保護者も病院（●●クリニック）に来られ共に診察を受ける。レントゲン撮影の結果、右上腕骨顆部に骨折が見られ、幼児であることや手術が必要な場合、すぐに対応ができる総合病院を進められた。 11:15 紹介状を持参し、●●病院にて再度診察を受ける。レントゲンから骨折は見られるが、骨にずれがないので固定して安静にし、１週間後に再診を予定している。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:45　登園。健康観察の結果、異常なし。（検温　36．7℃、普段と変わらない様子。3・4才合同保育。） 15:00　おやつ終了後　園庭にて自由遊び。 16:00　片づけ、入室を始める。急に気候の変化で暑くなったり、遊びが全体的にダイナミックであることから、幼児の体力を考慮し、いつもより、早い入室を声がけした。本児においても、普段から、午睡をしたり、しなかったりの日があるため、注意していた。鉄棒・遊具に、同じ組の友だちと行き来していたので、近くから見守っていた。 16:10　固定遊具下にて泣いていた。遊具にぶら下がり、誤って落ちたとみられる。怪我がないか様子をみると、左手を痛がり押さえていた。左手の様子に異変を感じる。直ちに、周りの職員へ声をかけ、本児を職員室へ運んだ。副園長は、骨折の恐れありと判断し固定した。●●病院の救急外来へ依頼とともに、保護者へ連絡をした。 16:25　母親とともに担任1名が付き添い、病院へ向かう。 16:30　病院へ到着。骨折の診断あり。緊急手術・入院となった。 【翌日】 09:30　退院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前中の設定保育の時間で、鉄棒に飛び乗ってそのまま前回りをするという取り組みをしていた。その時は保育教諭が園児の上半身と臀部を支えて補助をすると前回りに成功していた。3回中、2回成功していた。本児が「おやつの後も練習する」と言っていた。 16:20　2、3、4歳児クラスが園庭に出る。本児は鉄棒がしたくて「手伝って」と保育教諭に声をかけ鉄棒に取り組んだ。保育教諭は本児の横に立ち、午前と同様に補助をして前まわりに2回成功した。 16:40　3回目、本児が「次は自分でする」と言ったので、保育教諭は本児の横から鉄棒を挟んで正面へ移動し、見守ることにした。本児が鉄棒におなかを付け腕の力でよじ登るように上半身を鉄棒に乗せ、両足を地面から浮かせていた時に、3歳児クラスの子どもが保育教諭に声をかけた。「どうしたの？」とその3歳児の方を見た一瞬の間に本児が足から先に地面へ着地し、左腕が下になるように落下した。すぐに保育教諭が事務所に連れて行った。左腕を痛がり激しく泣き、動かそうとせず、肘関節あたりが痛いと泣いていた。冷やそうとしたが痛がり、固定もできなかった。 16:50　副園長が保護者に連絡をして、受診する旨を伝える。 18:00　●●病院受診。レントゲン撮影にて左上腕内骨折の初見有り。翌日に再度整形外科医師に診てもらう予定でシーネ固定をして帰宅する。 【●月●日】再診にて、左上腕骨内上顆骨折の診断を受け手術目的で入院する。 【●月●日】関節内観血的手術施行 【●月●日】退院。今後定期的に受診し、1年後に固定鋼線を抜釘予定。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    元気に登園し、午後、園児52名（4歳児はクラス1、２どちらも参加したので計37名、5歳児はクラス1のみ参加したので計15名）保育士３名で園庭で遊んでいる際に１３時５０分頃に鉄棒を前回りをする際に、他児との接触はなく手を放して左ひじから土の上に落下しました。保育士は鉄棒に1人、特別の支援が必要な園児に1人、砂場付近に1人配置されていました。脱臼する子だったので脱臼を疑ったが腫れてきたので、骨折の疑いもあるので園の看護師が患部の固定をし、至急、救急にて受診し、レントゲンを撮影したところ、緊急手術が必要なことなので２１時３０分頃に観血性左上腕骨顆上骨折整復固定術が行われました。２４時３０分に無事に終了し●日（●）に経過観察次第で退院となります。体内の患部に固定してある物を１カ月後ぐらいに除去する為に手術を予定しています。 ●日（●）退院予定が●日（●）となり、●日（●）から保育園に登園しました。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:10　園庭で外遊びの際に総合遊具に上っており、手を離してしまい遊具下のマット（ゴムチップ）に左腕から落下する。近くで見ていた保育者がすぐに駆け寄り、倒れている本児の様子を見てすぐに看護師の元に連れていく。 13:15　看護師が本児の左肘の上が腫れているのを園長、担任とともに確認し、すぐに病院と保護者へ連絡し、保護者が園に到着後、●●病院まで車で向かう。 13:30　●●病院の救急外来にて、レントゲンを撮り、左上腕骨顆上骨折と診断され、当日の夕方から手術を受けることが決まった。手術後、入院し、翌日に退院した。 【1月●日】 登園し、担任が本児について園生活において不便がないように、腕をぶつけたりしないように見守っている。 【2月●日】 病院を受診し経過を診たところ、左腕を固定していた3本のピンのうち1本が外れてしまっていたため、午後3時30分頃から再手術を受け、ピンを4本にして固定する。その後の経過は順調で、このままいけば3月●日にボルトを抜く予定となっている。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園庭での屋外活動中、当該児が鉄棒をして遊んでいた際に、鉄棒につかまって浮いた状態から手が離れ右肘から落下。午前10時50分頃、当該児は痛がっており、遊びをやめて、落ち着き園内で痛みの確認をする。その後、給食時頃から痛みが増してきたようで泣き始める。右肘は動かそうとせず、顔色が悪く、ぐったりとした様子、痛みが引ける様子がなかったので、午前11時40分頃、整形外科受診。レントゲン写真を撮り、右肘骨折、少しズレているため手術を勧められる。固定か手術で治すかは、総合病院で診てもらうことに。