事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	26
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕骨内上顆骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	12
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	鉄棒使用の注意事項等の確認不足があった。
  （ソフト面）改善策	重大事故が発生したことを職員全体へ周知し、現在の園庭での遊び方や遊具を使用するときの注意点について再検討した。 特に鉄棒の使用についてのマニュアルを確認、一つの鉄棒を使用する人数は、園児の達成度に合わせて、１～2名までとし、職員は園児に手が届く位置（横か前）を見極め、判断し立つ。 また異年齢の職員も含め、園庭にいる職員全員が、それぞれの遊具でのあそび方に危険がないか判断し、気づいたことは職員間で伝え合い、園児を見守れるよう連携していくことを確認した。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	・鉄棒付近は仕切りなどがなく、簡単に園児が近寄っていきやすい配置になっている。 ・クッションマットを敷き、対策はしていた。
  （ハード面）改善策	・鉄棒の下のマットのクッション性、劣化等も、引き続き定期点検し、確認していく。 ・鉄棒付近に近寄ったり、遊ばないようにプランターを置き、制限するようにした。 ・保育教諭がいない時は鉄棒を使用しない約束にはなっているが、使ってしまい事故が発生する可能性もあるので、鉄棒を使用しないときには棒の部分にガードを付けるようにした。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・午前中の鉄棒を使用した設定保育で、もっと鉄棒がしたいと自信を持った園児が、いつも以上に増えたが、見守る保育教諭が一人のままであり、対応の許容範囲を超えてしまった。また、増えたときの対応を打ち合わせていなかった。 ・鉄棒使用を見守る職員に、鉄棒以外の園児への対応が発生した。
  （環境面）改善策	園児の気持ちを受けとめながら、園児の鉄棒使用の到達段階に合わせて、見守りまたは補助の必要を決め、鉄棒のサイズの選択をする。 補助が必要な園児が鉄棒を使用する時には、大人と子どもが１対１で行う。 予定と違うことが起きた時には、活動を中止させ見守り対応を見直しする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]午前中の鉄棒を使用した設定保育で、園児に自信がつき、自分でできる気持ちが大きくなった。
  担当職員の動き	[1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]対象園児の正面に立ち、取り組みを見守っていたが、保育教諭に3歳児の園児が近寄って声をかけてきたため、「どうしたの？」とその園児の方を見た。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]4歳児クラス担任は、園庭遊びを始める前の準備運動でトラブルが発生し、対応解決したので、鉄棒の取組みを見るために鉄棒へ向かう途中であった。 3歳児クラス担任と3歳児クラス朝夕保育教諭は、ボールあそびをしている3歳児を見守っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	当該園児は午前中の鉄棒使用で3回中2回の成功で自信がついたところだった。自信がついたことにより、注意散漫になるかもしれないこと、成功しないかもしれないことの予測ができていなかった。 他の担任職員がトラブルが発生し個別対応をはじめたことで、他の子どもたちの安全見守りが軽薄になっていることに気づいていない。 園児の鉄棒の到達状況について、担任間で補助のあり方や必要性の確認ができていなかった。 3歳児クラス担任が、鉄棒担当をしていた職員に声をかけた3歳児園児の動きに気付き、先にその園児に声をかけていれば、鉄棒を担当していた職員が目を離すことはなかった。クラス園児の動向把握が不十分であった。
  （人的面）改善策	トラブルが発生し個別対応をする時には、子どもたちの安全確保のため、いったん活動を中止させ、見守りを代わりに行う職員の依頼をするなどの対応をする。 安全確保が難しい場合には、鉄棒は使用しない。 園児の鉄棒の補助の変更については、担任間で情報共有検討してから変更する。 異年齢クラスと合同で園庭を使用する際には、クラスの活動範囲を職員が見守れる範囲に限定し、園児の動向により注意を払う。定期的に点呼し、所在確認を行う。 事故が起こるかもしれないという危機感や予測を養うために、リスクマネジメント委員会を活用し、あらゆる対応についても学びを深めていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  今回の事故に関して、予測しないことが重なって発症した時への職員の対応が不十分だったことから起きたものと思われる。 　該当園児が鉄棒の成功率が上がってきており、落下するかもしれないという予測が薄れてしまい、見守り位置を変えてしまっている。成功率をもう数日確認して、担任間でどのような補助が必要か検討していたら、事故発生日の見守りはいままでどおり、すぐに手が届くところでおこない、該当園児が落下した時に手が届き支えることができたかもしれない。 　午後からの鉄棒をしようとする園児が増えているが、職員配置に関して対応をしていない。鉄棒をする園児たちが増えて待ち時間が長くなっても、安全面を優先して、職員がみていないとできないことを、子どもたちと職員の中でしっかり約束されていれば、該当園児が鉄棒を行うことを待てたかもしれない。4歳児クラスの園児同士が注意をして、職員が鉄棒を見ていないから、鉄棒をしてはいけないと声を掛け合えたかもしれない。職員が目を離してしまったことは注意不足としかいえないが、時にはこどもたちの協力を得て助けられることもある。そのように、みんなで支え合いながら事故を回避していくには、普段からの運営の中で関係性を築いていかなければいけない。 　いつもと違うことが起きたとき、それにともない何が起きるのか、関連性を考えた動きを職員はとらなければいけない。しかしそれには職員自身の力量と経験が関係するものであり、職員が連携をとり園全体で補い合っていかなければならない。今後、さらなるリスクマネジメント委員会などを利用して、事故防止に努めてもらいたい。

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